Поражения вирусом Эпштейна-Барр гематологических больных - диагностика, лечение
Вирусом Эпштейна — Барр (ЭБВ) инфицировано не менее 95 % взрослого населения во всех странах. У большинства людей первичная ЭБВ-инфекция протекает субклинически, а у меньшинства в виде инфекционного мононуклеоза. Случаи летального фульминантного мононуклеоза очень редки и чаще встречаются в группе больных одной из форм врожденного иммунодефицита — Х-сцепленным лимфопролиферативным синдромом (Х-ЛПС, или синдром Пуртильо). Главная особенность при это синдроме — отсутствие способности ограничивать пролиферацию ЭБВ-инфицированных В-лимфоцитов.
Второе по частоте проявление первичной ЭБВ-инфекции у больных с этим синдромом — лимфома Беркитта и, реже, лимфома Ходжкина. Соответственно у всех мальчиков с фульминантным мононуклеозом и семейными случаями лимфом Беркитта и Ходжкина необходимо заподозрить Х-ЛПС.
Резервуаром вируса Эпштейна — Барр (ЭБВ) являются В-лимфоциты и эпителиальные клетки слизистой оболочки носоглотки. Пожизненное латентное состояние вируса поддерживается цитотоксическими ЭБВ-специфическими Т-лимфоцитами, которые составляют около 1 % от всех циркулирующих лимфоцитов крови. При развитии длительного и глубокого дефицита Т-лимфоцитов возможна пролиферация ЭБВ-инфицированных В-лимфоцитов. Это состояние, описанное в конце 70-х годов XX в. у больных реципиентов донорской почки, названо В-клеточным лимфопролиферативным синдромом (В-ЛПС). Любая аллогенная трансплантация (почки, печени, сердца, легких, ГСК) может осложниться В-ЛПС.
Среди гематологических больных наивысший риск развития В-ЛПС отмечается у реципиентов аллогенного костного мозга, хотя отдельные случаи описаны после аутологичных трансплантаций и у реципиентов иммуносупрессивной терапии.
Риск развития В-ЛПС у реципиентов ТГСК оценивается как 1 % в течение 10 лет. В течение 1-го года он составляет 120 случаев на 10 000 пересадок и лишь 5 на 10 000 в последующие годы. Факторами риска развития В-ЛПС являются причины, способствующие возникновению или поддержанию Т-иммунодефицита.
Для клинической картины В-ЛПС характерны увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, высокая лихорадка и инфильтрация нелимфоидных органов. Вовлечение серозных оболочек приводит к развитию полисерозитов с массивными плевральными, перикардиальными выпотами и асцитом. При поражении лимфатических узлов средостения на первый план выступает синдром компрессии: нарушение притока крови к правому предсердию, сдавление трахеи. Нередко, как и при других В-клеточных пролиферациях у больных с Т-клеточным иммунодефицитом, при ЭБВ-ЛПС поражается ЦНС. Известны случаи развития тяжелого гемофагоцитарного синдрома в финальной стадии В-ЛПС.
Для лабораторной картины характерны наличие высокого моноклонального пика иммуноглобулинов класса М или G в сыворотке крови и подъем ЛДГ. Дискордантное восстановление репертуара В-лимфоцитов после аллотрансплантации иногда и в норме приводит к появлению высоких моноклональных пиков иммуноглобулинов, не связанных с В-ЛПС. Другие лабораторные признаки еще менее специфичны.
Патологическим субстратом при В-ЛПС являются ЭБВ-трансформированные В-лимфоциты, которые в подавляющем большинстве случаев имеют донорское происхождение. В связи с этим для профилактики В-ЛПС донорского происхождения на ранних стадиях после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) достаточно высокодозного миелоаблативного кондиционирования перед ТКМ, вызывающего глубокое истощение пула В-клеток донора.
Поэтому все «реципиентские» В-ЛПС встречаются значительно позже донорских, иногда через несколько лет после трансплантации. Немиелоаблативные режимы кондиционирования, в которых акцент смещен в сторону Т-клеточной иммуносупрессии без глубокой циторедукции, присущей высокодозной химиотерапии, теоретически могут представлять большую опасность с точки зрения развития В-ЛПС, в том числе «реципиентского» происхождения, хотя имеющийся опыт пока не подтверждает этого предположения.
Морфологически в отличие от реципиентов солидных органов, В-ЛПС которых имеют морфологию полиморфных крупноклеточных лимфом, В-ЛПС у реципиентов ТГСК примерно в половине случаев имеют морфологию иммунобластных лимфом. Еще одним отличием является олиго- или моноклональность В-ЛПС у реципиентов аллогенной ТКМ, хотя иногда удается проследить становление истинной моноклональной опухоли через стадии поликлональной и олигоклональной лимфопролиферации.
Интересно, что на стадии полиморфной лимфомы моноклональность обнаруживается менее чем в половине случаев, а при иммунобластных лимфомах — практически в 100 %.
Основными факторами риска развития В-ЛПС являются следующие: Т-деплеция трансплантата, лечение или профилактика РТПХ анти-CD3-моноклональными антителами, лечение или профилактика РТПХ антитимоцитарным глобулином, неродственный или родственный неполностью совместимый донор.
Самый высокий риск развития В-ЛПС, составляющий 64,8 ± 17,7 % через 4 года после трансплантации, присущ детям с тяжелыми комбинированными иммунодефицитными синдромами, получивших Т-деплетированный трансплантат от гаплоидентичного донора, тогда как у больных ТКИН, получивших HLA гено- или феноидентичный трансплантат без Т-деплеции, риск составляет 0,9 ± 0,2 %. Среди реципиентов неродственных трансплантаций с Т-деплецией частота посттрансплантационных В-ЛПС равна 5 %, без Т-деплеции — 1 %. Метод Т-деплеции значительно влияет на вероятность развития В-ЛПС.
Те методы, которые удаляют из трансплантата только Т- и NK-клетки, «щадя» В-лимфоциты, ассоциированы с несравнимо более высоким риском развития В-ЛПС, чем методы, элиминирующие как Т-, так и В-лимфоциты (антитела Campath 1 in vitro и позитивная CD34+-селекция).
В прошлом диагностика В-ЛПС основывалась на характерной патоморфологической картине биоптатов лимфатических узлов и пораженных органов и демонстрации наличия ДНК Эпштейна-Барр вируса (ЭБВ) в клетках опухоли. Важным лабораторным ориентиром служит появление моноклонального пика в глобулиновой фракции. Все эти данные являются, однако, поздними маркерами, которые констатируют заболевание на этапе, когда любая терапия малоэффективна. В настоящее время разработаны полуколичественные и количественные методы мониторинга ДНК Эпштейна-Барр вируса (ЭБВ) в крови, которые позволяют на ранних стадиях оценить риск развития В-ЛПС и назначить упреждающее лечение.
При исследовании частоты реактивации Эпштейна-Барр вируса (ЭБВ) в течение 180 дней после аллогенной ТГСК методом измерения количества копий ДНК Эпштейна-Барр вируса (ЭБВ) в крови выяснилось, что частота реактивации (количество копий генома в 1 мл крови более 50) составляет 39 % после трансплантации нативных ГСК и 65 % после Т-деплетированных трансплантаций. Среди больных, у которых количество копий генома Эпштейна-Барр вируса (ЭБВ) оказалось более 1000 в 1 мл, частота В-ЛПС составила 39 %, в то время как ни у кого из больных с показателем менее 1000 копий в 1 мл не развивался В-ЛПС. Таким образом, количественный мониторинг концентрации вирусной ДНК позволяет выявить популяцию высокого риска развития В-ЛПС. Возможно, что мониторинг вирусной ДНК не в цельной крови, а в плазме является еще более эффективным и специфичным методом ранней диагностики В-ЛПС.
Лечение уже развившегося В-ЛПС представляет сложную задачу. Химиотерапия и а-интерферон не показали воспроизводимой эффективности после ТГСК, хотя после трансплантации солидных органов их эффективность может быть выше, чем после ТГСК. Эпштейна-Барр вирус (ЭБВ) нечувствителен к ингибиторам тимидинкиназы типа ганцикловира и ацикловира, в то время как сидофовир может быть эффективен. Редукция иммуносупрессии, которая может быть предпринята после трансплантации солидных органов, чаще всего невозможна у реципиентов аллогенных ТГСК, поскольку может привести к вспышке РТПХ, которая, помимо того, что сама по себе может вызвать смерть пациента, способствует резкому усугублению иммунодефицита.
Самым эффективным является лечение химерными моноклональными анти-CD20-антителами (ритуксимаб, мабтера, фирма «Ф. Хоффманн — Ля Рош»), которые вводят в дозе 375 мг/м2 раз в неделю, на курс не менее 4 введений. Эффективность ритуксимаба можно оценить в течение недели: у больных, которые не ответили на первое введение, ожидать ответа на последующие безосновательно. Наибольшая вероятность ответа на ритуксимаб отмечается у больных, которым препарат вводят в упреждающем режиме, т. е. в доклинической стадии, после выявления повышения уровня ЭБВ-ДНК в крови, в то время как при уже развившемся В-ЛПС эффективность препарата составляет в лучшем случае 40—60 %.
Несомненно, что в настоящее время мониторинг реактивации Эпштейна-Барр вируса в популяциях высокого риска и упреждающее лечение ритуксимабом являются методами выбора контроля В-ЛПС. Другой эффективный метод лечения В-ЛПС — клеточная терапия. Инфузии нативных донорских лимфоцитов в дозе более 1 * 106/кг высокоэффективны, однако чреваты высокой частотой развития тяжелой РТПХ. В некоторых самых передовых центрах используется введение ЭБВ-специфических Т-лимфоцитов донора, генерированных in vitro. Эффективность данного метода приближается к 80—90 %. Понятно, что клеточные технологии требуют высокого технологического уровня и доступны далеко не везде.
