Показания для ПЦР (полимеразной цепной реакции) в гематологии
1. Вирусные инфекции как показание для ПЦР (полимеразной цепной реакции). Вирусы являются важными этиологическими факторами оппортунистических инфекций, возникающих у гематологических больных на фоне вторичного иммунодефицита и агранулоцитоза. Индикация этих вирусов (Herpes simplex, Herpes zoster, Cytomegalovirus и др.) затруднена в связи со сложностями их культивирования.
Внедрение ПЦР позволяет:
1) улучшить диагностику вирусных инфекций;
2) оценивать интенсивность репродукции вирусов в организме, что особенно актуально при лечении герпесвирусных инфекций у больных с вторичным иммунодефицитом (пациенты с острым лейкозом, пациенты после трансплантации костного мозга);
3) изучать роль вирусов как возможных этиологических факторов онкогематологических заболеваний;
4) проводить мониторинг посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний, вызываемых вирусом Эпштейна-Барр.
2. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток как показание для ПЦР (полимеразной цепной реакции). Максимальная гистосовместимость донора и реципиента гемопоэтических стволовых клеток определяет успех аллогенной миелотрансплантации. Высокая надежность ПЦР сделала этот метод «золотым стандартом» для оценки генов системы HLA при миелотрансплантации от родственных доноров.
Благодаря внедрению ПЦР значительно улучшилось качество HLA-типирования при трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток от неродственных доноров: выживаемость пациентов в течение года после миелотрансплантации увеличилась с 10-20% (при традиционном исследовании) до 70-80%. При аутологичной миелотрансплантации ПЦР позволяет выявлять контаминацию трансплантатов опухолевыми клетками и контролировать их очистку.
3. Генетически обусловленные заболевания системы крови как показание для ПЦР (полимеразной цепной реакции). При наследственных заболеваниях системы крови (гемоглобинопатии, врожденные нарушения гемостаза и др.) имеются генетические нарушения, которые могут быть выявлены с помощью ПЦР.
Возможности метода позволяют диагностировать наследственные заболевания системы крови не только у новорожденных и грудных детей, но и в пренатальном периоде. Это связано с тем, что уже на 8-й неделе беременности в крови матери появляются единичные клетки зародыша, а в плазме крови матери — ДНК из его клеток, которая может быть обнаружена и исследована с помощью ПЦР.
4. Онкогематологические заболевания как показание для ПЦР (полимеразной цепной реакции).
Онкогематология — приоритетная сфера применения ПЦР. Основными задачами в этой области являются:
1) выявление молекулярно-генетических маркеров онкогематологических заболеваний;
2) диагностика множественной лекарственной резистентности;
3) выявление минимальной резидуальной болезни после курса лечения, мониторинг и ранняя диагностика рецидивов заболевания.
Выявление маркеров онкогематологических заболеваний. Изменения в геноме выявляются при большинстве гемобластозов, причем многие нозологические формы характеризуются наличием специфических хромосомных транслокаций. Например, при различных вариантах неходжкинских лимфом закономерно выявляются: транслокации между хромосомами 14 и 18 (В-клеточные фолликулярные лимфомы), между хромосомами 8 и 14 (лимфома Беркитта), между хромосомами 11 и 14 (лимфомы из клеток мантийной зоны), между хромосомами 2 и 5 (анапластические крупноклеточные лимфомы); транслокации с участием хромосомы 3 (диффузные крупноклеточные лимфомы), хромосомы 9 (лимфоплазмоцитарные лимфомы), хромосомы 10 (кожные Т-клеточные лимфомы); трисомия хромосомы 3 (MALT-лимфомы).
Общей закономерностью для онкогенных транслокаций является проксимальное по отношению к точке транслокации расположение онкогена. Различные транслокации сопровождаются активацией определенных онкогенов, которые являются специфичными маркерами конкретных онкогематологических заболеваний. Так, молекулярно-генетической основой онкогенного потенциала транслокации t(14;18), выявляемой у большинства больных В-клеточными лимфомами, является сопоставление гена тяжелой цепи иммуноглобулина в хромосоме 14 с онкогеном bcl-2 в хромосоме 18.
При этом онкоген bcl-2 остается функционально активным, его усиленная экспрессия обнаруживается при ПЦР и является маркером этой группы неходжкинских лимфом.
Из онкогенов, активирующихся при онкогематологических заболеваниях, представляют интерес гены семейств myc и ras, контролирующие клеточный цикл. В частности, одним из признаков опухолевой прогрессии является появление дополнительных хромосомных транслокаций с участием онкогена с-тус.
Важным фактором, способствующим прогрессированию гемобластозов, является изменение экспрессии антионкогена р53. Нарушения структуры и/или экспрессии р53 выявляются практически у всех пациентов с признаками прогрессирования заболевания. В связи с этим ПЦР — метод выбора по сравнению с гистологическими исследованиями, при которых изменения обнаруживаются не более чем у 50% пациентов.
Диагностика множественной лекарственной резистентности. При лечении онкогематологических заболеваний большое значение имеет приобретение злокачественными клетками множественной лекарственной резистентности. До начала химиотерапии данный феномен выявляется у 2-3% больных, при повторных курсах лечения его частота достигает 60-70%. Основную роль в развитии множественной лекарственной резистентности играет ген mdr (multidrug resistance), меньшее значение имеют гены bcl-2 и р53. Изучение экспрессии генов mdr, bcl-2 и р53 с помощью ПЦР позволяет своевременно выявлять пациентов с резистентными к лечению формами онкогематологических заболеваний и корректировать программу лечения.
Выявление минимальной резидуальной болезни, мониторинг и ранняя диагностика рецидивов заболевания. При достижении полной ремиссии лейкозов и лимфом при стандартном обследовании (общий анализ крови, исследование миелограммы, компьютерная томография и т. д.) признаки заболевания отсутствуют, однако в организме остаются опухолевые клетки, количество которых достигает 107-108.
Рутинное цитогенетическое исследование во многих случаях недостаточно чувствительно. Основным методом, позволяющим выявить опухолевые клетки и диагностировать минимальную резидуальную болезнь, является ПЦР, чувствительность которой дает возможность обнаружить одну опухолевую клетку среди 105-106 нормальных. Оценка количества опухолевых клеток при выявлении минимальной резидуальной болезни с помощью ПЦР позволяет проводить мониторинг и прогнозировать рецидив заболевания задолго до появления его клинических признаков и данных лабораторных и инструментальных исследований.
