Гематология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Гематология:
Гематология
Физиология крови
Методы исследования
Анемии
Острые лейкозы
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Хронические лейкозы
Лимфомы
Гистиоцитозы - гистиоцитоз Х
Макроглобулинемии
Коагулопатия
Патология тромбоцитов
Переливание крови
Трансплантация стволовых клеток
Книги по гематологии
Иностранные книги по гематологии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Источники гемопоэтических стволовых клеток - периферическая кровь (ПСКК)

В последние 15 лет в качестве источника гемопоэтических стволовых клеток для трансплантации все чаще применяют периферические стволовые клетки крови (ПСКК). Это связано с тем, что использование костного мозга для трансплантации имеет ряд недостатков: необходимость общей анестезии, болевой синдром в месте пункций при миелоэксфузии, высокая вероятность контаминации опухолевыми клетками при заготовке аутологичного трансплантата.

Кроме того, эксфузия костного мозга часто бывает невозможной у больных после лучевой и интенсивной цитостатической терапии вследствие развития гипоцеллюлярности костного мозга, а также у больных с массивным миелофиброзом. В связи с этим были предложены методы выделения периферических стволовых клеток крови, физиологической основой которых явились данные о выходе гемопоэтических стволовых клеток из костного мозга в кровь. Трансплантация ПСКК имеет ряд преимуществ по сравнению с трансплантацией костного мозга:
• при получении периферических стволовых клеток крови нет необходимости в общей анестезии, а следовательно, существует возможность выделения периферических стволовых клеток крови в амбулаторных условиях;
• восстановление гранулоцитарного, тромбоцитарного и эритроидного ростков гемопоэза у реципиента после режима кондиционирования происходит быстрее при трансплантации периферических стволовых клеток крови;
• при использовании ауто-периферических стволовых клеток крови вероятность примеси злокачественных клеток в трансплантате (при ремиссии заболевания) меньше по сравнению с аутологичным костным мозгом;
• отсутствует необходимость проведения компонентой терапии донору после афереза периферических стволовых клеток крови.

Совершенствование процедуры трансплантации периферических стволовых клеток крови привело к разработке эффективных методов концентрации периферических стволовых клеток крови. Периферические стволовые клетки крови получают методом ЛФ с помощью клеточных фракционаторов с перемежающимся током крови (haemonetics MCS-3P) и постоянным током крови: SPECTRA (GAMBRO), CS-3000 (BAXTER), CS-3000 PLUS (BAXTER), Amicus (BAXTER), FRESENIUS AS-104,204. Для выделения ПСКК у детей применяют специальные камеры, позволяющие проводить аферез у ребенка, имеющего малый объем циркулирующей крови.

Мобилизацию периферических стволовых клеток крови у больных можно выполнять с помощью введения химиотерапевтических препаратов (4—7 г/м2 циклофосфана, 5,0—7,5 г/м2 ифосфамида, протокол ICE и др.), вызывающих выраженную, но кратковременную цитопению, которая селективно затрагивает дифференцированные клетки и стимулирует гемопоэз, повышая уровень КОЕ-ГМ и CD34+-клеток в крови в фазе восстановления. Наиболее распространены схемы мобилизации, сочетающие введение цитостатических агентов и колониестимулирующих факторов (КСФ).

В таком случае Г-КСФ назначают в дозе 5—10 мкг/кг в день подкожно сразу после проведения химиотерапии и вводят в течение всего периода цитопении и восстановления гемопоэза под контролем содержания CD34+-клеток до окончания ЛФ.

Оптимальное время начала проведения заготовки периферических стволовых клеток крови определяется по количеству лейкоцитов в крови (более 1,0•109/л) и CD34+-клеток (для эффективного афереза ПСКК мононуклеарная фракция крови должна быть представлена как минимум на 1,5—2 % CD34+-клетками). Наиболее часто аферез мононуклеарной взвеси крови начинают на 10—14-й день после окончания курса химиотерапии. Операции повторяют до получения достаточного для трансплантации количества клеток CD34+.

источники гемопоэтических стволовых клеток
Основные источники гемопоэтических стволовых клеток при проведении алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток реципиентам 20 лет и моложе (А) и старше 20 лет (Б).
а-костный мозг; б-периферические стволовые клетки крови; в - пуповинная кровь.

Распространенной схемой использования препаратов КСФ для мобилизации у доноров и больных-аутодоноров является также назначение Г-КСФ без введения цитостатических препаратов по 10—16 мкг/ кг в сутки подкожно однократно в течение 4—5 дней с последующим осуществлением афереза мононуклеарной взвеси крови на пике содержания CD34+-клеток, поддерживаемом введением Г-КСФ до получения дозы клеток, необходимой для трансплантации. Обычно достаточно 1—3 таких операций.

При гаплоидентичной трансплантации периферических стволовых клеток крови стимуляция выхода CD34+-клеток донора осуществляется введением Г-КСФ в дозе 8—10 мкг/кг 2 раза в день. Аферез периферических стволовых клеток крови у донора проводят обычно на 4, 5 и 6-й день после начала стимуляции. В это время наблюдается значительное повышение количества лейкоцитов крови (в 4—10 раз), сопровождающееся увеличением уровня клеток-предшественниц различных линий гемопоэза и гемопоэтических стволовых клеток (CD34+-клеток).

Для проведения афереза аутологичных периферических стволовых клеток крови в большинстве случаев используют центральные венозные катетеры, а у ряда пациентов применяют со-четанный венозный доступ (центральный венозный катетер + периферическая вена). У всех доноров ге-мопоэтических клеток в качестве венозного доступа используют периферические вены. Определенные сложности возникают при проведении ЛФ у детей, так как в педиатрической практике применяют исключительно центральные катетеры (два подключичных или подключичный + бедренный) с внутренним диаметром 0,8—1,2 мм.

Обычно каждая процедура афереза мононуклеарной взвеси длится 3 ч и заключается в перфузии через ротор клеточного фракционатора трех объемов циркулирующей крови (ОЦК) донора/больного-ауто-донора. Высокая эффективность разделения клеток в одноразовом роторе современных фракционаторов позволяет производить выделение достаточной для трансплантации дозы мононуклеаров даже за одну операцию лейкафереза большого объема (ЛБО) за счет увеличения объема фракционированной крови до 5—6 ОЦК.

Такое увеличение объема перфузии крови через аппарат вызывает необходимость изменения традиционной тактики антикоагуляции крови в экстракорпоральном контуре фракционатора. Для уменьшения объема вводимого в течение операции раствора цитрата натрия (раствор ACD-A), профилактики развития цитратной интоксикации и гиперволемии обычно значительно повышают соотношение антикоагулянт — кровь. Для устойчивой стабилизации крови в экстракорпоральном контуре при проведении ЛБО применение раствора ACD-A обычно дополняют использованием раствора гепарина (капельно в экстракорпоральный контур) или низкомолекулярного гепарина, например клексана в дозе 1 мг/кг, вводимого однократно в начале процедуры в линию возврата фракционатора. ЛБО занимает от 240 до 320 мин. За это время у 70— 75 % больных и у 90 % доноров удается выделить клеточный концентрат с содержанием достаточного для трансплантации количества клеток-предшественниц, что особенно важно при заготовке периферических стволовых клеток крови для проведения двойных (тандем) трансплантаций.

источники гемопоэтических стволовых клеток
Основные источники гемопоэтических стволовых клеток в зависимости от возраста при проведении ау-то-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток больным 20 лет и моложе (А) и старше 20 лет (Б).
а - костный мозг; б - периферические стволовые клетки крови; в - костный мозг + периферические стволовые клетки крови.

При осуществлении ЛФ у детей с массой тела менее 20 кг для профилактики гиповолемических осложнений рекомендуется предварительное заполнение экстракорпорального контура аппарата раствором 5 % альбумина (200 мл) вместе с изотоническим раствором натрия хлорида, а при наличии анемиза-ции (уровень гемоглобина менее 80 г/л) экстракорпоральный контур заполняют облученной, подобранной индивидуально эритроцитной массой.

Примесь эритроцитов в концентрате периферических стволовых клеток крови всегда значительно меньше, чем в костном мозге. Она зависит от марки используемого клеточного фракционатора и программы выделения периферических стволовых клеток крови. Гематокрит взвеси периферических стволовых клеток крови обычно не превышает 10 %, поэтому опасность острого гемолиза непосредственно при трансплантации периферических стволовых клеток крови менее значима, чем при инфузии костного мозга.

По сравнению с костным мозгом трансплантат из периферических стволовых клеток крови содержит большее количество клеток CD34+ (в 2 раза), CD3+ (в 10 раз), моноцитов (в 30 раз) и дендритных клеток, однако в нем полностью отсутствуют мезенхимные клетки (КОЕ-Ф, колониеобразующие единицы фибробластов). В трансплантате из костного мозга количество КОЕ-Ф равно 1,0*104 на 1 кг массы тела реципиента.

Основные источники гемопоэтических стволовых клеток при алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, по данным CIBMTR, представлены на рисунках.

При проведении лейкафереза возможно развитие ряда реакций и осложнений: циркуляторные эффекты (гипотензия, гиповолемия, вазовагальные реакции); осложнения, связанные с введением замещающих растворов (лихорадка, озноб, крапивница, гипотония, аллергический отек легких); цитратная интоксикация (парестезии, мышечные подергивания, тошнота, рвота, ознобы, нарушения сердечного ритма и развитие судорожного синдрома); гемолиз из-за травматизации эритроцитов роликовыми насосами; технические проблемы (возникают при протечке систем и ротора, тромбозе крови в роторе); осложнения, связанные с характером заболевания пациента, сопутствующей патологией и ранее проводившимся лечением.

Так, по данным J. P. Auferuvre и соавт., среди 1033 больных, которым было проведено 6200 операций лечебного плазмафереза, у 33 зарегистрированы осложнения, потребовавшие специального лечения или отмены процедур: отек легких, острая легочная недостаточность, массивная эмболия легких, коллапс и т. д. У подвергающихся лейкаферезу с целью получения периферических стволовых клеток крови, особенно на выходе из состояния цитопении, необходимо тщательно следить за содержанием тромбоцитов и при их уменьшении ниже 20*109/л проводить его коррекцию.

В последние годы в связи с совершенствованием технических средств для получения концентратов периферических стволовых клеток крови количество осложнений, имеющих отношение к использованию фракционаторов клеток крови, значительно уменьшилось, тем не менее проведение таких процедур требует наличия квалифицированного персонала, постоянного сервисного обслуживания оборудования и наблюдения за состоянием больного/донора во время проведения лейкафереза.

- Читать далее "Источники гемопоэтических стволовых клеток - пуповинная кровь"


Оглавление темы "Гематология":
  1. Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром (ХЛПС) - клиника, диагностика, лечение
  2. Синдром Чедиака—Хигаси - клиника, диагностика, лечение
  3. Синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией (болезнь Розаи—Дорфмана) - клиника, диагностика, лечение
  4. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) - история развития, факторы успеха
  5. Виды трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
  6. Критерии подбора донора гемопоэтических стволовых клеток (ГСК)
  7. Источники гемопоэтических стволовых клеток - костный мозг
  8. Источники гемопоэтических стволовых клеток - периферическая кровь (ПСКК)
  9. Источники гемопоэтических стволовых клеток - пуповинная кровь
  10. Оценка качества трансплантата гемопоэтических стволовых клеток
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта