Механизмы развития ночной пароксизмальной гемоглобинурии - патогенез
При ночной пароксизмальной гемоглобинурии центральное нарушение заключается в появлении недостатка в оболочке эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов, которые становятся весьма чувствительными и литическому действию С (Gardner и Murphy). Природа этого недостатка еще не доказана.
Результаты отдельных исследований, проведенных в пробирке на эритроцитах, отобранных в условиях ночной пароксизмальной гемоглобинурии или на эритроцитах в норме, искусственно преобразованных в эритроциты по виду заболевших НПГ подсказали мысль о том, что первичное биохимическое поражение может заключаться в изменении конфигурации SS-SH групп в структуре оболочки или в аномалиях жиров стромы (Wintrobe и сотр.). Не удалось установить точной взаимосвязи между этими фактами и недостатком ацетилхолинэстеразы.
Исследованиями в пробирке с помощью меченной ацетилхолинэстеразы, доказано, что, по существу, эритроциты ночной пароксизмальной гемоглобинурии содержат большое количество ацетилхолинэстеразы. Это подсказывает мысль о том, что в этих клетках фермент находится в неактивной, невыявимой простыми способами форме (Sirchia G. и сотр.).
Так же значение поражений, выявленных электроннооптическим способом, еще не определено. Характерным для ночной пароксизмальной гемоглобинурии представляется тот факт, что при поражении красных кровяных телец С отсутствует активность антител. Недавно была предложена гипотеза, по которой процесс расплавления крови при НПГ на жидкотекучей стадии это результат активации компонента С3 «попеременным путем» (Gotze и Muller-Eberhard).
Доказано, что оболочка эритроцитов ночной пароксизмальной гемоглобинурии действует как рецептор, закрепляющий фрагменты С3b и С5b комплемента в момент его активации. Этот факт, равно как и чувствительность эритроцитов ночной пароксизмальной гемоглобинурии к литическому влиянию С объясняют их внутрисосудистое расплавление (Atkinson J.P., и Frank M.M.).
Патогенез ночной пароксизмальной гемоглобинурии. Пути активации комплемента (С). Активация посредством антител («классический» путь) осуществляется на поверхности эритроцита. Активация «чередующимся» путем происходит на жидкой фазе. Отдельные, существующие в плазме факторы (нормальные или патологические) взаимодействуют с проактиватором С3. Процесс активации (А.СЗ) обусловливает распад С3 на субкомпоненты, прикрепляющиеся к оболочке эритроцита и начало последовательности каскадной активации факторов С5...С9. Активация Р.А.СЗ может начаться под влиянием возбудителей инфекции (бактериями, вирусами, грибками) или их отдельными п одуктами (эндотоксинами, липополисахаридами), аггрегатами иммуноглобулинов (Ig), инулином, ядом кобры и пр. Следует отметить совпадение с некоторыми клиническими условиями, которые могут ускорить наступление приступов гемоглобинурии. Система не активна в отношении нормальных эритроцитов. Пропердин действует как естественный фактор активации СЗ.
Эритроциты крови страдающих ночной пароксизмальной гемоглобинурией по существу образуют смесь из трех клеточных популяций различной чувствительности к литическому действию С, в том числе популяция 1-го типа, состоящая из нормальных, на вид клеток; популяция 2-го типа — в 3—5 раз чувствительнее первой; популяция 3-го типа — в 10—15 раз чувствительнее нормальной.
Объяснение этой разницы следует искать в том, что, с одной стороны, клетки типов II и III более жадны к С3, чем нормальные, а с другой — поскольку интенсивность развивающегося распада под действием данного количества С3, меньше у популяции 2-го типа, чем у 3-го (Rosse, и сотр.).
Интенсивность клинических проявлений зависит от существующего, в данный момент, отношения между ненормальными популяциями клеток. Максимальная пропорция клеток типа III достигается через 2—3 года после развития заболевания и совпадает с появлением первых приступов гемоглобинурии. Она может либо сохраниться на стойком уровне, либо постепенно уменьшиться на протяжении нескольких лет, причем одновременно понижается степень гемолиза.
Условия, при которых увеличивается масса чувствительных клеток (железотерапия), факторы, ускоряющие активацию С (инфекции) или подвоз С (переливание цельной крови) приводят к активации расплавления крови. Объяснение явления ночного усиления гемолиза еще составляет спорный вонрос (Wintrobe и сотр.).
Недавно было высказано мнение о возможной роли колебания показателей Са и Mg в плазме в ночных приступах процесса расплавления крови. В пробирке добавление количества Mg в нормальную сыворотку может оказаться пусковым фактором расплавления эритроцитов ночной пароксизмальной гемоглобинурии, в связи с активацией попеременного пути С. Однако этот процесс угнетается добавлением Са. Frank М.М. и сотр. в одном из описанных случаев удалось пресечь острый гемолитический приступ путем внутривенного введения Са (Atkinson J. P. и Frank M.M., цит. произведения).
Развивающееся расплавление крови при ночной пароксизмальной гемоглобинурии — внутрисосудистый постоянный процесс. Оно ведет к истощению системы плазматического переноса гема (гаптоглобин, гемопексин, белок) и развитию гемоглобинемии. Непрерывное выделение почками гемоглобина насыщает канальцевые механизмы катаболизма гема и сопровождается гемоглобинурией и гемосидеринурией, которым, в свою очередь, сопутствуют деплеция железа и обострение анемии.
Гранулоциты и тромбоциты становятся чувствительнее к расплавлению в окисленной сыворотке и в большей степени связываются с антителами и С. Фагоцитарная функция и химиотактизм занижены, что, частично, объясняет отдельные инфекционные эпизоды. Функции тромбоцитов, опеределяемые по ретракции сгустка, так же занижены, тем самым способствуя развитию геморрагических проявлений (Gardner и Murphy).
Выделение тромбопластического материала в результате расплавления клеток объясняет у таких больных, тенденцию к высокой свертываемости и частому появлению тромбоза.
