В раннем периоде (до 100 дней после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток) возникают мукозиты, геморрагический цистит, веноок-клюзионная болезнь печени, синдром слабости капилляров, острый гемолиз, токсическая энцефалопатия, острая РТПХ, первичное отторжение, различные инфекционные осложнения на фоне вторичного иммунодефицита.
Осложнениями позднего периода (через 100 дней и позже после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток) могут быть интерстициальные пневмониты, инфекционные осложнения, хроническая РТПХ, аутоиммунные болезни, расстройства функции эндокринных органов и потеря фертильности, нарушение роста и формирования зубов (у детей), катаракта, пострадиационный нефрит, вторичные опухоли.
Панцитопения
Период аплазии костного мозга и периферической панцитопении после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток имеет продолжительность 10—25 дней и зависит от вида трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аутологичная, аллогенная от родственного или неродственного донора), режима кондиционирования (миелоаблативный, «немиелоаблативный»), варианта и стадии болезни в момент трансплантации, степени совместимости по HLA-системе (совместимый, частично совместимый, гаплоидентичный донор), качественных и количественных характеристик трансплантата.
Скорость восстановления кроветворения определяет успех любого вида трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и влияет на общую выживаемость. Приживление ГСК оценивают по восстановлению гранулоцитарного, тромбоцитарного и эритроидного ростков кроветворения, которое считается состоявшимся при содержании в крови гранулоцитов более 0,5 • 109/л в течение трех последовательных дней, тромбоцитов более 20 • 109/л и эритроцитов более 90 г/л при условии отсутствия переливания компонентов крови.
Период аплазии костного мозга и панцитопении осложняется инфекциями, обусловленными гранулоцитопенией. После восстановления кроветворения определяющим фактором в развитии различных инфекций является выраженность лимфопении, продолжительность которой зависит от вида трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аллогенная, аутологичная), метода профилактики и терапии острой и хронической РТПХ, источника ГСК (родственный, неродственный донор), совместимости пары донор — реципиент по HLA-системе.
Для ускорения восстановления содержания гранулоцитов более 0,5 • 109/л в крови после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток можно назначать КСФ-Г или КСФ-ГМ (колониестимули-рующий фактор грануломоноцитарный) в средней дозе 5 мкг/кг ежедневно. Однако рекомендации о необходимости введения этих препаратов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток имеют неоднозначный характер.
Показано, что после алло-ТГСК применение КСФ-Г не только не влияет на общую выживаемость больных, но увеличивает вероятность развития острой РТПХ. Назначение КСФ-Г в отличие от КСФ-ГМ может повышать степень выраженности иммуносупрессии, что особенно актуально при проведении алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с Т-клеточным «истощением» и от гаплоидентичного донора.
Тромбоцитопения приводит к развитию геморрагического синдрома, коррекция которого возможна с помощью современных методов гемокомпонентной терапии.
Показания к трансфузии тромбоцитов при ауто- и алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток:
— тромбоцитопения менее 10•109/л при отсутствии инфекционных осложнений и проявлений геморрагического диатеза;
— тромбоцитопения 10—20•109/л при наличии признаков нарушения коагуляции, инфекции с повышением температуры тела более 38 °С, локальных повреждений любого органа, тяжелого мукозита, повышенного содержания бластных клеток в костном мозге, необходимости выполнения биопсии;
— тромбоцитопения менее 50•109/л при необходимости хирургического вмешательства.
Желательно, чтобы тромбоцитарный концентрат для переливания был получен путем автоматического афереза, однако возможно использование тромбоцитов, приготовленных от разных доноров. Одна терапевтическая доза должна содержать 3—6•1011 тромбоцитов. Для профилактики аллосенсибилизации показано переливание тромбоконцентратов, максимально лишенных примеси лейкоцитов (< 1•106 в дозе), что может быть достигнуто при использовании современных сепараторов (Spectra «Gambro» LRS, Trima), фильтрованием концентратов через специальные лейкоцитарные фильтры (Pall, Terumo, Baxter), воздействием ультрафиолетового излучения или у-лучами в дозе не менее 25 Гр.
Необходимо отметить, что дополнительным фактором, вызывающим развитие геморрагического синдрома у больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, является нарушение белково-синтетической функции печени, а вследствие этого синтеза основных факторов свертывания крови. Кроме того, повреждение целостности эндотелиальных клеток сосудов после высоко-дозной цитостатической терапии одновременно приводит к повышению прокоагулянтной и фибриноли-тической активности.
При осуществлении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток необходимы ежедневный, а иногда и дважды в день контроль за показателями коагуляции (протромбин, фибриноген, время свертывания крови), регулярное выполнение коагу-лограммы. В случае появления признаков, свидетельствующих о наличии ДВС-синдрома, гипокоагуляции, нарушении белково-синтетической функции печени необходимо переливание свежезамороженной плазмы в адекватных количествах.
Содержание гемоглобина менее 80 г/л требует переливания эритроцитной массы, при этом реципиент, особенно после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, получает ее с учетом фенотипа эритроцитов по индивидуальному подбору, максимально обедненную лейкоцитами.
Для профилактики посттрансфузионной РТПХ все компоненты крови перед трансфузией должны быть предварительно облучены у-лучами в дозе не менее 25 Гр. Эффективность терапии компонентами крови будет адекватной до развития признаков алло-сенсибилизации, появление которых необходимо постоянно контролировать.
