Опухоли при хроническом лимфолейкозе - частота, причины
Снижение иммунокомпетентности при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ) является, скорее всего, причиной более частого, чем в соответствующей возрастной популяции, развития вторых опухолей. По данным SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) программы в США, анализ течения болезни у 16 367 больных хроническим лимфолейкозом с 1973 по 1996 г. показал небольшое, но достоверное повышение частоты вторых опухолей по сравнению с ожидаемым для данной популяции — в 1,2 раза.
Наиболее повышенным оказался риск развития рака кожи, включая меланому и саркому Капоши, рака гортани и легких, злокачественных опухолей головного мозга, желудка и мочевого пузыря. Эти данные подтвердили наблюдения о наиболее частой встречаемости при хроническом лимфолейкозе рака кожи, легких и желудка. Имеются редкие описания развития при хроническом лимфолейкозе острого миелоидного лейкоза, эссенциальной тромбоцитемии и хронического миелолейкоза.
В то же время в работе М. D. Anderson Cancer Center (США) при анализе частоты вторых опухолей у 1069 больных хроническим лимфолейкозом, наблюдавшихся в клинике с 1985 по 2001 г., не было обнаружено достоверного повышения их числа по сравнению с частотой в стратифицированной по возрасту и полу популяции жителей США за эти же годы: риск вторых опухолей при хроническом лимфолейкозе составил 1,07. Не установлено увеличения риска вторых опухолей как у нелеченых, так и у леченых больных. Однако выявлен достоверно более высокий риск развития при хроническом лимфолейкозе меланомы, лимфомы Ходжкина и острых миелоидных лейкозов. Риск развития острых миелоидных лейкозов и лимфомы Ходжкина был достоверно более высоким в группе больных хроническим лимфолейкозом, получавших лечение алкилирующими препаратами, и не был повышен среди не получавших лечения и леченных только флударабином.
Пока нет достаточных данных о частоте солидных опухолей у кровных родственников больных хроническим лимфолейкозом. К. Rai и соавт. изучили частоту онкологических заболеваний у кровных родственников больных. Оказалось, что у 442 родственников 549 больных (80 %) развились злокачественные новообразования, наиболее часто рак легкого, молочной железы, толстой или прямой кишки, желудка. Пока нет других публикаций, освещающих данную проблему, поэтому неясно, существует ли в семьях больных хроническим лимфолейкозом повышенная предрасположенность только к хроническому лимфолейкозу или к злокачественным заболеваниям вообще.
Терминальная стадия хронического лимфолейкоза чаще всего характеризуется рефрактерностью к терапии и учащением инфекционных эпизодов без каких-либо характерных изменений прежней картины крови. Только у небольшой части больных (примерно 10 %) наблюдается поспенное увеличение процента пролимфоцитов, обычно до 10—30, иногда больше — до 50—55. Это более крупные клетки, чем лимфоциты, с отчетливой нуклеолой в ядре и обычно более светлой цитоплазмой, но с точно таким же иммунофенотипом, как иммунофенотип лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе.
Обычно увеличение количества пролимфоцитов сочетается со снижением чувствительности к терапии.
Пролимфоцитарную трансформацию хронического лимфолейкоза следует отличать от В-пролимфоцитарного лимфолейкоза (В-ПЛЛ).
Реже, чем пролимфоцитарная трансформация, наблюдается привлекающая к себе гораздо большее внимание трансформация в диффузную крупноклеточную лимфому. По имени впервые описавшего развитие лимфомы у больного хроническим лимфолейкозом М. Richter этот синдром получил название синдрома Рихтера. Синдром Рихтера развивается у 3—5 % больных хроническим лимфолейкозом. Исследование мутационного статуса лимфоцитов показывает, что у части больных развитие диффузной крупноклеточной лимфомы является следствием эволюции существовавшего опухолевого клона лимфоцитов, у другой части больных лимфома развивается из другого клона и является второй опухолью.
В связи с этим для случаев развития лимфомы из того же клона лимфоцитов, что и лимфоциты хронического лимфолейкоза (ХЛЛ), предлагается термин «прогрессия», а для случаев развития лимфомы из другого клона — термин «композитная лимфома». Исследование мутационного статуса IgVH-генов пока у немногих больных с синдромом Рихтера показало, что трансформация хронического лимфолейкоза в крупноклеточную лимфому, истинная прогрессия опухоли, наблюдается только у больных хроническим лимфолейкозом, лимфоциты которых не имеют признаков соматических мутаций IgVH-генов.
Лимфома как вторая опухоль в исследованных случаях развивалась у больных с мутациями и без мутаций IgVH-генов лимфоцитов, составляющих субстрат хронического лимфолейкоза, но клетки самой крупноклеточной лимфомы всегда имели признаки соматических мутаций IgVH-генов точно так же, как при первичной диффузной крупноклеточной лимфоме. Недавние работы по исследованию изменений кариотипа при хроническим лимфолейкозом с использованием техники сравнительной геномной гибридизации показали, что эволюции хромосомных изменений нет только у больных в стадии А и наибольшие добавочные аберрации наблюдаются у больных хроническим лимфолейкозом с трансформацией в диффузную крупноклеточную лимфому.
