В лечении болезни Ходжкина были получены за последнее время выдающиеся результаты, так что в некоторых случаях можно было даже поднимать вопрос об излечимости. Ответ на лечение оценивается как с клинической, так и с биологической точки зрения. После применения определенного метода лечения больной может вступать в полную или неполную ремиссию, или же лечение может не оказывать никакого влияния.
Под полной ремиссией подразумевается возвращение к норме всех гипертрофированных лимфоидных органов, в том числе нормализация лимфографических изображений и медиастинальных ганглиев, наряду с исчезновением общих явлений и нормализации биологических проб. Под неполной ремиссией подразумевается частичный ответ с сокращением ниже 50% по сравнению с первоначальным объемом туморальных лимфоидных органов, или исчезновение туморальных детерминаций, однако с персистированием аномалийности некоторых биологических проб (реакция оседания эритроцитов, фибриноген). В случае терапевтической неудачи, болезнь продолжает развиваться несмотря на примененное лечение.
Установление терапевтического подхода при болезни Ходжкина детерминировано анатомическим распространением специфических поражений (стадия развития) и гистологической формой. В принципе, при локализированных формах, на первом плане стоит рентгенотерапия, а при генерализированных формах показано лечение цитостатиками в сочетании с рентгенотерапией или без таковой.
Рентгенотерапия наиболее давний терапевтический метод, применяемый в лечении болезни Ходжкина, а принципы искореняющей терапии были установлены Gilbert еще в 1938 г. Эти принципы, использованные в практике Верой Петере (Vera Peters) в 1950 г., привели к получению отличных результатов в лечении I и II стадий. Канадский автор Вера Петере работала на киловольтажных аппаратах (250V), облучая 2500 р туморальные участки и 1000 р смежные ганглиозные зоны.
За последнее время, благодаря использованию мегавольтажной аппаратуры (мультикилокюри Со 22 единиц, телетерапия, линейные акцеллераторы, бетатроны) можно осуществлять гораздо более эффективную терапию, намного улучшающую прогноз. Kaplan, обратившись к принципам Джильберта (Gilbert), приспособил их к новой технике. Он установил, в качестве главных технических факторов, определяющих эффективность лучевой терапии, следующие: общая доза на поле, величина, форма и число иррадиированных полей и энергия лучевого пучка.
а) Искореняющая (туморицидная) доза на поле равняется 3500— 4000 рад., применяемым в течение 3,5—4 недель. Применение меньших доз увеличивает возможность местных возвратов.
б) Поля. Как правило, облучаются как можно более широкие поля, охватывающие как гипертрофированную ганглиозную цепь, так и смежные области. Эти облучения надо производить на расстоянии с тем, чтобы охватывать одновременно весь облучаемый участок. Внутренние органы, находящиеся в пределах облучаемой площади (легкое, сердце, печень, почки, спинной мозг), надо защищать при помощи муляжей из свинца. Фрагментация облучения на небольшие поля ведет к применению очень высоких общих доз, а также и к созданию определенных участков, на которых патологические ганглии оказываются недостаточно облученными.
в) Энергия пучка. Двойная необходимость (сравнительно высокая доза и широкое поле облучения) требует мегавольтажные лучевые пучки, генерированные линейными акцелераторами. Сравнительно одинаковые дозы лучей, применяемые аппаратами в 200 кв, вызывают тяжелые кожные поражения.
Рентгенотерапия рекомендуется главным образом для I и II стадии болезни Ходжкина. Для наддиафрагмальных локализаций, Kaplan рекомендует рентгенотерапию в виде «шинели», с двусторонним облучением цервикальных зон, обе подмышки и средостение, при защите легочной паренхимы и сердца. Для субдиафрагмальных детерминаций применяется рентгенотерапия в виде «перевернутого Y», нацеленная на люмбоаортические, подвздошные и паховые лимфатические железы. При этом облучении надо защищать печень и почки. Если не была произведена спленектомия, следует подвергать облучению и селезенку, туморицидными дозами.
В последнее время, американские авторы (Johnson Kaplan и Rosenberg) приступили к все более частому применению тотального ганглиозного облучения («шинельное» + перевернутое Y) при локализированных формах I и II А, Б болезни Ходжкина. Получаемые результаты хорошие: полные ремиссии в 98%—100% случаев, с 5-летним выживанием у 85—90% больных.
Kaplan применяет тотальную ганглиозную рентгенотерапию и в III стадии А и Б, получая удовлетворительные результаты: 5-летнее выживание у 64% больных, и 10-летнее выживание у 50% больных.
В настоящее время обсуждается подход к больному после получения полной ремиссии. Французские авторы применяли лечение винбластином ежемесячно, в течение 2-х лет. Это лечение повидимому не влияет на продолжительность ремиссий при благоприятных гистологических формах (узелковый склероз, лимфоцитарное преобладание). В тяжелых гистологических формах (смешанная целлюлярность, лимфоцитарная деплеция) краткосрочные результаты показали продление ремиссий, без значительного влияния на выживание (Tubiana и др.).
В настоящее время оспаривается комбинация рентгенотерапия — химиотерапия. Kaplan утверждает, что тотальное облучение лимфатических желез в стадиях, I, II и IIIА не нуждается в поддерживающей химиотерапии, причем это лечение следует применять лишь как спасательную терапию при возвратах. Другие авторы применяют лишь региональные облучения (над- и субдиафрагмальные), в дополнение шестикурсового лечения МОРР. В Клинике Гематологии гор. Бухареста мы применяем, с положительными результатами, это сочетание в стадиях I и II, особенно в гистологических формах с плохим прогнозом.
Рентгенотерапия, и киловольтажная и мегавольтажная, вызывает немедленные токсические эффекты, в том числе тошноты, рвоты, понос. Ингибиция гематопоэза с лейко- и/или тромбопенией создает необходимость тщательных гематологических контролей через короткие сроки.
Что касается поздних эффектов, на первом плане находится иррадиационный пневмонит, который может появляться после «шинельного » облучения. Он проявляется сухим кашлем, иногда лихорадкой, диспноэ при нагрузке. Рентгенологическое исследование показывает акцентуирование легочного рисунка. В суровых случаях появляются линейные или диффузные инфильтрации в затронутых сегментах. У этих больных появляется тяжелое диспноэ с цианозом, причем исход бывает иногда летальным. Согласно Kaplan и Stewart, это осложнение появляется у 6—15% больных, причем фатальная эволюция бывает очень редко (0,25%).
Симптоматология может персистировать несколько месяцев и исчезает постепенно, оставляя за собой лишь легкую рестриктивную дыхательную недостаточность.
В 5,4% случаев болезни Ходжкина, подвергавшихся «шинельному» облучению, появилась индуцированная облучением кардиопатия (Kaplan и Stewart). Клинические проявления состояли из острого перикардита, иногда с тампонадой сердца. Лечение — обычно консервативное — медикаментозное (покой, диуретики); в суровых случаях, при наличии большого количества перикардиальной жидкости, следует прибегать к перикардотомии.
Применение высоких доз в области печени может вызывать иррадиационный гепатит; поэтому, на данном уровне доза ограничивается 2500 рад.
Облучение нервной системы может привести к появлению синдрома Лермита (Lhermitte), выражающегося мурашками и электрическими разрядками в конечностях. Это осложнение имеет доброкачественную эволюцию и исчезает спонтанно. После мегавольтажной рентгенотерапии нервной системы было отмечено несколько случаев поперечного миэлита.
Абдоминальная радиотерапия может вызывать хронический энтерит с стенозами, а облучение почки — иррадиационные нефриты.
Гонады очень чувствительны к лучевому лечению. У мужчин происходит аспермия или гипоспермия, обычно временная. У женщин облучение яичников количеством более 500—800 рад. ведет к окончательной потере функции этих органов. У молодых женщин, нуждающихся в массивной рентгенотерапии в тазовой области, рекомендуется срединная оофоропексия с тщательной защитой этой области.
