Лечение хронического миелолейкоза (ХМЛ) в стадиях акселерации и терминальной - препараты, схемы
При ухудшении лейкоцитарной формулы, появлении единичных бластных клеток, что свидетельствует о переходе хронического миелолейкоза в стадию акселерации, нередко эффективным оказывается назначение вместо гидроксимочевины и ИФН-а или одновременно с ними таких препаратов, как 6-меркаптопурин и метотрексат.
Иногда назначение 50—100 мг 6-меркаптопурина в день и 20—25 мг метотрексата 2 раза в неделю позволяет на несколько месяцев, а иногда на 1 — 1,5 года вновь улучшить показатели крови и продлить соматическую компенсацию больного. Если больной ранее получал ИФН-а и не получал малых доз Ara-С, можно рекомендовать даже в этой стадии перейти на сочетание Ara-С и интерферона в указанных ранее режимах.
Как показали некоторые наблюдения, такое сочетание позволяет получить полную гематологическую ремиссию у 50 % больных в этой стадии и у 20 % достигается цитогенетический ответ. К сожалению, даже у больных с цитогенетическим ответом эффект редко продолжается более года. Можно также рекомендовать проведение курсов более интенсивной терапии, например сочетание одного из антрациклинов (даунорубицин, идарубицин) или митоксантрона и Ara-С (схема 3 + 7). Такие курсы можно повторять каждые 1,5— 2 мес, если режим позволяет сохранять удовлетворительные показатели крови.
Лечение больных в терминальной стадии хроническим миелоидным лейкозом (ХМЛ) без гливека, а в некоторых случаях несмотря на его применение остается практически нерешенной проблемой. При лимфобластном варианте бластного криза иногда удается получить быстрый эффект при назначении сочетания антрациклинов (рубомицина 45—60 мг/м2 или идарубицина либо митоксантрона по 12 мг/м2 3 дня подряд), циклофосфана (1000 мг в первый день при лейкоцитозе, превышающем 50 • 109/л), L-аспарагиназы по 10 000 ЕД/м2 в день, винкристина и преднизолона.
В наших наблюдениях такое сочетание иногда позволяло получить полную ремиссию уже после 3—4 нед терапии. При последующей консолидации по схемам консолидации острого лимфобластного лейкоза в отдельных наблюдениях ремиссия продолжается до 1 года. Следует иметь в виду, что при лимфобластном варианте бластного криза, как и при остром лимфобластном лейкозе, нередко развивается нейролейкемия, поэтому необходима ее профилактика.
Лечение других вариантов бластного криза является еще более трудной задачей. Терапия сочетанием одного из антрациклинов с Ara-С (схема 3 + 7) или антрациклина, Ara-С и вепезида (3 + 7 + вепезид по 75—100 мг/м2 в день 7 дней) иногда дает эффект, который, однако, даже при последующей консолидации полученной ремиссии, как правило, не продолжается более 3—6 мес. Другие сочетания цитостатических препаратов (циклофосфан, винкристин, Ara-С и преднизолон — СОАР; тиогуанин, рубомицин, Ara-С, метотрексат, циклофосфан, винкристин, преднизолон и L-аспарагиназа — TRAMPCOL) и иные различные комбинации цитостатических препаратов не дали лучшего эффекта.
Следует признать, что в этой стадии нет общепринятых схем терапии, поскольку результаты всех использованных комбинаций остаются неудовлетворительными.
Исследования возможных механизмов чрезвычайно низкой эффективности терапии при миелоидном варианте бластного криза пока не дали результатов. Оказалось, что наличие и степень экспрессии гена множественной лекарственной устойчивости (MDR1) не коррелирует с прогрессированием и длительностью течения болезни. Показано, что экспрессия Р-гликопротеина обнаруживается наиболее часто в периоде бластного криза ХМЛ, но не нарастает при прогрессирующей резистентности к терапии и, таким образом, не может быть главным механизмом нечувствительности к лечению.
Если болезнь дебютирует в терминальной стадии, ее течение, как правило, оказывается более спокойным, с медленным нарастанием анемии и тромбоцитопении. В таких случаях чаще удается получить ремиссию. Нам удалось получить ремиссию у 11 из 13 больных, у которых первые проявления заболевания появились в периоде бластного криза. В этой группе больных средняя продолжительность бластного криза составила 14 мес, в то время как при развитии бластного криза после хронической стадии болезни его продолжительность редко превышает 6 мес, а в случаях, если бластный криз развивается после длительной хронической стадии, его течение еще более острое.
В наших наблюдениях ни у одного из больных с продолжительностью хронической стадии хронического миелолейкоза более 10 лет не удалось получить хотя бы кратковременную ремиссию бластного криза, а его продолжительность ни разу не превысила 1 мес. При развитии терминальной стадии хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ) с экстрамедуллярными проявлениями лечение должно быть таким же, как при бластном кризе, даже при отсутствии увеличения количества бластов в костном мозге.
