С чего начать лечение острого лимфобластного лейкоза? - современная терапия
Индукционная терапия острого лимфобластного лейкоза. При проведении современной индукционной терапии первую полную ремиссию (ПР) удается получить у 65-85% взрослых пациентов, однако у большинства из них в течение 2 лет развивается рецидив. Лишь 25-30% взрослых больных острым лимфобластным лейкозом могут быть излечены. Основа индукционной терапии — комбинация винкристина и преднизолона, при использовании которых полная ремиссия (ПР) достигается в 50% случаев.
Добавление антрациклина увеличивает частоту полной ремиссии (ПР) до 80-85%. Общепризнана необходимость дальнейшей интенсификации индукционной терапии циклофосфамидом или L-аспарагиназой. Таким образом, современные индукционные программы являются либо 4-компонентными (винкристин, преднизолон, антрациклин и циклофосфамид или аспарагиназа), либо 5-компонентными (винкристин, преднизолон, антрациклин, циклофосфамид и аспарагиназа), причем оба варианта сопоставимы по эффективности.
Альтернативным является индукционный режим без винкристина и преднизолона: комбинация цитарабина с однократным введением высокой дозы митоксантрона (80 мг/м2). По сравнению с историческим контролем при его использовании отмечается более высокая частота полной ремиссии (ПР) с тенденцией к улучшению выживаемости. Практически важно, что данный режим эффективен у пациентов с Ph (+) острым лимфобластным лейкозом.
Консолидирующая терапия обычно предполагает использование цитарабина в комбинации с другими препаратами, чаще с антрациклинами, подофиллотоксинами или антиметаболитами (метотрексат и тиогуанин). Проведение консолидирующей терапии позволяет увеличить 3-летнюю выживаемость с 15 до 40%.
Длительная поддерживающая терапия — уникальная терапевтическая стратегия, используемая при лечении острого лимфобластного лейкоза, в то время как большинство других химиочувствительных злокачественных новообразований требует проведения терапии в течение 3-6 месяцев. Наиболее важными препаратами для осуществления поддерживающей терапии являются пероральные формы метотрексата и меркаптопурина.
В отличие от острого лимфобластного лейкоза детей, где достаточно использования этих препаратов, у взрослых поддерживающие режимы интенсифицируются периодическим добавлением других активных агентов (винкристин, преднизолон, антрациклины и циклофосфамид) — реиндукция.
Таким образом, современная концепция лечения острого лимфобластного лейкоза включает индукцию и интенсивную консолидацию с последующей длительной (не менее 2 лет) поддерживающей терапией и курсами реиндукции; профилактику нейролейкемии.
Проведение АлТКМ/ТСКК в первой полной ремиссии (ПР) у взрослых больных острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) не показано: при этом часто развиваются рецидивы, а длительная безрецидивная выживаемость низка. Единственной группой больных, кому может быть рекомендовано это лечение, являются пациенты с t(9;22) и t(4;ll). Во всех других случаях АлТКМ/ТСКК должна быть резервным вариантом терапии во второй ремиссии острого лимфобластного лейкоза.
АТКМ/ТСКК у взрослых еще менее эффективна и не имеет преимуществ по сравнению со стандартной поддерживающей химиотерапией.
Изучается эффективность лечения острого лимфобластного лейкоза новыми методами, к которым относятся:
1) гливек (иматиниб) при рецидиве или резистентном к химиотерапии Ph (+) острого лимфобластного лейкоза;
2) моноклинальные антитела (анти-CD20 — ритуксимаб, анти-CD52 — Campath) как компонент комбинированного лечения или для монотерапии минимальной резидуальной болезни;
3) АлТКМ/ТСКК с немиелоаблативными режимами кондиционирования для получения эффекта «трансплантат против лейкоза».
Лечение созревающего В-клеточного острого лимфобластного лейкоза. В-клеточный вариант заболевания встречается у около 5% больных острым лимфобластным лейкозом и имеет чрезвычайно плохой прогноз при использовании традиционных для острого лимфобластного лейкоза режимов терапии. Большинство пациентов, однако, может быть излечено при использовании интенсивных программ, включающих циклофосфамид, высокие дозы метотрексата и интенсивную профилактику нейролейкоза. Поддерживающая терапия не проводится. Такая тактика позволяет добиться излечения у 50-55% больных старше 18 лет.
