Методы лечения миелодиспластического синдрома (МДС) - современные возможности
Лечение миелодиспластических синдромов (МДС) можно условно разделить на два основных направления: уничтожение клеток патологического клона (достижение и сохранение полной ремиссии) и улучшение качества жизни больных.
Допустимость присутствия у больного с благоприятными прогностическими признаками клона неопластических клеток, в том числе бластных, принципиально отличает подходы к терапии миелодиспластических синдромов от лечения отстрых лейкозов. Однако с определенной уверенностью можно утверждать, что эта лечебная тактика обусловлена отсутствием препаратов, позволяющих уничтожать клетки патологического клона при минимальных побочных эффектах.
В настоящее время применяются следующие методы лечения миелодиспластических синдромов:
• уничтожение клеток патологического клона;
• ингибирование апоптоза клеток костного мозга;
• угнетение ангиогенеза;
• иммуносупрессивное лечение;
• индукция дифференцировки клеток патологического клона;
• различные комбинации указанных методов;
• симптоматическое лечение.
Большинство перечисленных методов позволяет получить ремиссию. Зачастую у больных удается уменьшить выраженность цитопении (например, повысить уровень гемоглобина и отказаться от трансфузии эритроцитов), уменьшить число бластных клеток или добиться отсутствия признаков прогрессирования.
За счет синтеза новых лекарственных средств направления терапии миелодиспластических синдромов постоянно расширяются, тем не менее многие препараты демонстрируют малую эффективность. Только в 2004 г. организацией FDA (Food and Drug Administration) было зарегистрировано первое лекарственное средство (5-азацитидин, коммерческое название «Видаза») для терапии больных миелодиспластическими синдромами.
К концу 2006 г. для лечения миелодиспластических синдромов официально зарегистрированы 3 препарата: 5-азацитидин (видаза), децитабин (дакоген) и леналидомид (ревлимид). Эти препараты одобрены FDA для применения в США; в Европе и России зарегистрированных лекарственных средств для лечения миелодиспластических синдромов еще нет. Видаза показана при РА и РАКС, которые сопровождаются нейтропенией или тромбоцитопенией, либо необходимостью проведения гемотрансфузий, а также при РАИБ, РАИБ-Т и ХММЛ (указаны ФАБ-варианты).
Дакоген показан при всех ФАБ-вариантах МДС и во всех прогностических группах IPSS, кроме группы благоприятного прогноза. Ревлимид рекомендован для лечения пациентов с анемией в сочетании с хромосомной аномалией 5q- (синдром 5q-), особенно при благоприятном и промежуточном-1 прогнозе по шкале IPSS.
Многие препараты, используемые для терапии миелодиспластических синдромов, обладают несколькими функциями (например, цитокины являются стимуляторами пролиферации гемопоэтических клеток, индукторами их дифференцировки, а также оказывают антиапоптотическое действие). Учитывая сложность выделения основного лечебного эффекта, а также в связи с совместным применением препаратов разных групп, Национальное общество комплексного изучения рака, США (National Comprehensive Cancer Network — NCCN) выделяет лечение «высокой» интенсивности, «низкой» интенсивности и сопроводительную терапию.
Лечение «высокой» интенсивности направлено на уничтожение клеток патологического клона. Оно включает схемы «интенсивной» терапии острого миелоидного лейкоза с использованием идарубицина, цитарабина, флударабина, топотекана, более интенсивную химиотерапию по сравнению с используемой при de novo ОМЛ, схемы лечения резистентных форм ОМЛ, в том числе в сочетании с ингибиторами множественной лекарственной устойчивости, трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (аллогенную трансплантацию от сиблинга, включающую подготовительные этапы — режимы кондиционирования стандартной и сниженной интенсивности или трансплантацию от совместимого неродственного донора, а также аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) в рамках клинических испытаний).
При лечении «низкой» интенсивности используют препараты, направленные как на уничтожение опухолевых клеток, так и на улучшение качества жизни. Данный вид терапии включает применение химиопрепаратов в монорежиме или в малых дозах и нехимиотерапевтических средств — модификаторов биологических реакций (ингибирующих апоптоз и ангиогенез, индуцирующих дифференцировку опухолевых клеток, иммуносупрессантов).
К сопроводительному лечению относят гемозаместительную терапию, ЕРО и G- или GM-CSF, комплексны железа для профилактики гемосидероза, антифибринолитические средства, а также антимикробную терапию.
Вполне понятно, что выделение трех основных видов терапии миелодиспластического синдрома достаточно условно. Постоянное совершенствование лечебных программ и симптоматического лечения меняет представление об «интенсивности» терапии. Так, в некоторых клиниках для лечения de novo ОМЛ и МДС используется не только стандартная индукционная химиотерапия 3 + 7, но и схемы «высокой» интенсивности с включением высоких доз цитарабина и препаратов, обычно применяющихся для резистентных случаев заболевания или для ранних рецидивов.
Например, в М. D. Anderson Cancer Center, США, больным de novo ОМЛ, РАИБ и РАИБ-Т с различным прогнозом уже с 1991 г. проводилось индукционное лечение идарубицином с высокими дозами цитарабина (I+A) и флударабином с высокими дозами цитарабина (F+A), с 1992 г. — идарубицином с высокими дозами цитарабина и G-CSF (I+A+G), флударабином, высокими дозами цитарабина и G-CSF (FLAG), с 1993 г. — флударабином, высокими дозами цитарабина, идарубицином и G-CSF (FLAG-ida).
Использование различных направлений терапии определяется прогнозом течения заболевания, возрастом и общим состоянием больного, эффективностью отдельных препаратов в зависимости от ряда клинико-лабораторных показателей, наличием донора стволовых клеток и возможностью проведения адекватной сопроводительной терапии. Следует отметить, что в настоящее время практически не существует общепринятых стандартов лечения миелодиспластических синдромов, а определены только общие подходы к терапии больных разных прогностических групп.
Данные о факторах, влияющих на эффективность отдельных препаратов, способствуют проведению терапии с учетом исходных прогностических признаков.
