Гематология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Гематология:
Гематология
Физиология крови
Методы исследования
Анемии
Острые лейкозы
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Хронические лейкозы
Лимфомы
Гистиоцитозы - гистиоцитоз Х
Макроглобулинемии
Коагулопатия
Патология тромбоцитов
Переливание крови
Трансплантация стволовых клеток
Книги по гематологии
Иностранные книги по гематологии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Современное лечение лимфогранулематоза - химиотерапия

Современные методы лечения лимфогранулематоза базируются на концепции о курабельности заболевания.

Для лечения используются:
1) лучевая терапия;
2) химиотерапия;
3) комбинированное лечение (химиотерапия с последующей лучевой терапией);
4) трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Лучевая терапия лимфогранулематоза может использоваться в качестве:
а) единственного метода лечения (радикальная лучевая терапия);
б) компонента комбинированного лечения;
в) паллиативного средства.

Методика радикальной лучевой терапии была разработана в 60-е годы XX в. Основной принцип метода — облучение очагов первичного поражения и зон вероятного метастазирования в дозе, достаточной для уничтожения опухолевых клеток. Суммарная доза при этом составляет 40-45 Гр на очаг и 30-35 Гр на зоны профилактического облучения. Для уменьшения токсического действия используется фракционированное облучение небольшими разовыми дозами 5 дней в неделю в течение 4-5 недель.

Основные варианты радикальной лучевой терапии:
а) многопольное (последовательное) облучение;
б) крупнопольное (мантиевидное) облучение, при котором лучевая терапия проводится одновременно на все зоны (при поражении выше диафрагмы — шейные, надключичные и подмышечные лимфатические узлы с обеих сторон, а также медиастинальные лимфоузлы).

Частными вариантами мантиевидного облучения являются инвертированное Y-облучение (лучевая терапия на селезенку, парааортальные и паховые лимфатические узлы) и общее облучение лимфоидной ткани (лучевая терапия на все группы лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы и селезенку).

Радикальная лучевая терапия резко улучшила прогноз заболевания. В 40-50-е годы XX века ремиссии были практически недостижимы, а более 5 лет жили только 5% пациентов. Радикальная лучевая терапия обеспечивает 5-летнюю безрецидивную выживаемость 90% больных с I стадией, 80% — со II стадией заболевания и существенно улучшает результаты лечения в далеко зашедших стадиях заболевания.

Лечение лимфогранулематоза

Вскоре после внедрения в практику радикальной лучевой терапии было установлено, что:
1) наилучший эффект достигается при I—II стадиях лимфогранулематоза; в далеко зашедших стадиях результаты значительно хуже, а частота побочных эффектов — выше;
2) наличие В-симптомов резко ухудшает результаты лечения. В связи с этим лучевая терапия стала единственным методом лечения больных лимфогранулематоз IA и IIА стадий, а при IB, IIB и IIIА стадиях использовалась вместе с химиотерапией (комбинированное лечение).

Позднее выяснилось, что результаты лучевой терапии при IA и IIА стадиях лимфогранулематоза ухудшаются при:
1) экстранодальных поражениях;
2) массивном поражении лимфатических узлов;
3) массивном поражении селезенки;
4) поражении не менее 3 зон лимфатических узлов;
5) увеличении СОЭ не менее 50 мм/ч. При наличии любого из этих факторов лучевую терапию стали дополнять химиотерапией.

У больных лимфогранулематоз III и IVA стадии в настоящее время чаще используется химиотерапия. Комбинированное химиолучевое лечение при этих стадиях используется все реже. При лимфогранулематозе IVB стадии лучевая терапия применяется в качестве паллиативного средства.

Наиболее частыми побочными эффектами лучевой терапии являются острые пневмониты, хронические рестриктивные заболевания легких, острые и хронические перикардиты и миокардиты, инфаркты миокарда (после лучевой терапии на область средостения), гипотиреоз и узловой зоб (после облучения шейно-надключичной области). Кроме того, в отдаленные сроки после лучевой терапии в больших дозах и комбинированного химиолучевого лечения достоверно чаще развиваются вторичные злокачественные новообразования: солидные опухоли (рак легкого, желудка, молочной и щитовидной желез), острые миелоидные лейкозы, неходжкинские лимфомы. В связи с этим в последние годы лучевая терапия при лимфогранулематозе используется все реже, причем уменьшаются как суммарные очаговые дозы (до 30 Гр и ниже), так и объем облучения.

Химиотерапия при лимфогранулематозе

Монохимиотерапия при лимфогранулематозе применяется редко и лишь с паллиативной целью (у пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или в терминальной стадии заболевания, сопровождающейся гипоплазией костного мозга).

Основой лечения подавляющего большинства больных лимфогранулематозом (90-95%) является полихимиотерапия (ПХТ). Первая программа ПХТ (МОРР) была внедрена в практику в 1964 г. и привела к значительному улучшению прогноза у больных с далеко зашедшими стадиями лимфогранулематоза. Схема МОРР и ее модификации (MVPP, COPP, CVPP, ChlVPP) используются и сейчас, но чаще применяется программа ABVD (в большинстве стран это стандарт полихимиотерапии при лимфогранулематозе), а также режимы, состоящие из большого количества препаратов с целью предотвращения перекрестной химиорезистентности — альтернирующая схема МОРР (COPP)/ABVD и гибридная программа МОРР (COPP)/ABV.

Целью полихимиотерапии при любой стадии лимфогранулематоза является достижение полной ремиссии. Для этого проводят в большинстве случаев не менее 6 циклов химиотерапии, в том числе 2 — для консолидации ремиссии. Если ремиссия получена только после 6-го курса, проводят еще два курса лечения по той же программе.

Комбинированное лечение больных с III—IV стадиями лимфогранулематоза в последние годы стало использоваться реже. Лучевая терапия после полихимиотерапии обязательно применяется лишь в двух случаях:
1) при массивном поражении лимфатических узлов (bulky disease) до начала лечения;
2) при сохранении после полихимиотерапии резидуальной опухоли.

Основные побочные эффекты полихимиотерапии:
1) гематологическая токсичность (нейтропения, реже — тромбоцитопения и анемия);
2) диспепсические явления (тошнота и рвота);
3) сенсорная (реже моторная) нейропатия (винкристин);
4) фиброз легких (блеомицин);
5) кардиотоксичность (доксорубицин);
6) стерильность.

Основные схемы лечения лимфогранулематоза первой линии

Название Препараты Режим введения
МОРР Мустарген (эмбихин) 6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Онковин (винкристин) 1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон 40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
MVPP Мустарген (эмбихин) 6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Винбластин 6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон 40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
СОРР Циклофосфан 650 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Онковин (винкристин) 1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон 40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
CVPP Циклофосфан 650 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Онковин (винкристин) 1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон 40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
ChlVPP Хлорамбуцил (лейкеран) 6 мг/м2 (не более 10 мг) внутрь в дни 1-14
Винбластин 6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон 40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
ABVD Адриамицин (доксорубицин) 25 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й день
Блеомицин 10 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й день
Винбластин 6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й день
Дакарбазин 375 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й день
М(С)ОРР/ABVD Альтернирующий режим Чередуются курсы МОРР или СОРР и ABVD
М(С)ОРР/ABV
(гибридный режим)
Мустарген (эмбихин)
или циклофосфан
6 мг/м2 внутривенно в 1-й день
650 мг/м2 внутривенно в 1-й день
Онковин (винкристин) 1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й день
Прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-7
Преднизолон 40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Адриамицин (доксорубицин) 35 мг/м2 внутривенно в 8-й день
Блеомицин 10 мг/м2 внутривенно в 8-й день
Винбластин 6 мг/м2 внутривенно в 8-й день
Примечание. Перерыв между курсами — 14 дней.

Частота и выраженность побочных эффектов увеличиваются по мере кумуляции препаратов. Для оценки конкретных проявлений токсичности и решения вопроса о необходимости уменьшения дозы препараты используются формализованные шкалы токсичности.

После проведения цикловой полихимиотерапии у больных лимфогранулематозом увеличивается частота солидных и гематологических опухолей, однако злокачественные новообразования встречаются существенно реже, чем после лучевой терапии.

В последние годы внедряются новые режимы полихимиотерапии первой линии (VD, Stanford 5 и ВЕАСОРР), но по данным рандомизированных исследований окончательно не доказано их преимущество перед «золотым стандартом» — схемой ABVD. Заслуживает внимания так называемый «эскалированный» ВЕАСОРР, отличающийся от обычного режима более высокими дозами химиопрепаратов. В связи с эскалацией дозы обязательно применение Г-КСФ для сокращения периода нейтропении и выполнения протокола лечения в полном объеме. Установлено преимущество «эскалированного» ВЕАСОРР перед схемой COPP-ABVD при лечении больных с III и IV стадиями заболевания.

Развитие рецидива ухудшает прогноз лимфогранулематоза, но не означает фатального исхода: при рецидиве после лучевой терапии пациент может быть излечен с помощью полихимиотерапии, при рецидиве после полихимиотерапии — с помощью полихимиотерапии второй линии (B-CAV, СЕР, Dexa-BEAM).

В группах риска активно используется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (у подавляющего большинства пациентов — аутологичная). Основными показаниями к трансплантации являются:
1) первый рецидив, особенно при длительности первой полной ремиссии (ПР) менее года;
2) вторая ПР или второй и последующие рецидивы, чувствительные к полихимиотерапии;
3) отсутствие ПР после стандартной полихимиотерапии.

- Читать далее "Критерии эффективности лечения лимфогранулематоза - результаты"


Оглавление темы "Лимфомы":
  1. Лабораторная диагностика лимфогранулематоза - анализы
  2. Современное лечение лимфогранулематоза - химиотерапия
  3. Критерии эффективности лечения лимфогранулематоза - результаты
  4. Неходжкинские лимфомы (НХЛ) - причины, механизмы развития
  5. Классификация неходжкинских лимфом - лимфосарком
  6. Клиническая картина неходжкинских лимфом - признаки
  7. Диагностика неходжкинских лимфом - определение стадии болезни
  8. Хронический лимфоцитарный лейкоз и лимфома из малых лимфоцитов - особенности
  9. Фолликулярная лимфома (ФЛ) - особенности
  10. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДККЛ) - особенности
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта