Лечение ассоциированного с инфекцией гемофагоцитарного синдрома (ИАГС)
Универсальной стандартизованной патогенетической терапии вторичных форм лимфогистиоцитозов не существует. У части больных гемофагоцитарный синдром разрешается спонтанно, и эти пациенты нуждаются только в сопроводительной терапии. Большое число пациентов умирают от неконтролируемой лимфогистиоцитарной пролиферации, несмотря на интенсивную иммуносупрессивную терапию. Серьезным психологическим барьером становится необходимость применения химиотерапии у пациентов с реактивным по своей природе «незлокачественным» заболеванием.
Терапия высокими дозами иммуноглобулина для внутривенного введения (1—3 г/кг на курс) является общепринятым методом при гемофагоцитарном синдроме ассоциированном с инфекцией. Такое лечение оказывает иммуномодулирующий эффект за счет блокады макрофагальных Fc-рецепторов и облегчает контроль инфекционного процесса. Плазмаферез позволяет быстро взять под контроль гиперцитокинемию, может применяться как средство «скорой помощи», однако в качестве монотерапии неэффективен в связи с явлением «рикошета».
Кортикостероиды в разных режимах остаются основой иммуносупрессивной терапии ГЛГ. Базовыми препаратами являются дексаметазон (10 мг/м2 в сутки) и метилпреднизолон (2—30 мг/кг в сутки).
Циклоспорин А (5 мг/кг в сутки) может быть эффективен как в инициальной терапии, так и для поддержания достигнутой ремиссии.
АТГ является мощным иммуносупрессивным агентом, однако чаще применяется как препарат второй линии.
Наиболее эффективной оказалась комбинация дексаметазона с этопозидом — химиопрепаратом, высокоактивным в отношении клеток макрофагального ряда.
Результаты лечения детей с семейным вариантом ГЛГ по протоколу HLH-94 позволяют рекомендовать данную комбинацию в качестве терапии первой линии.
Учитывая высокую смертность пациентов со вторичными формами лимфогистиоцитозов, курс интенсивной иммунохимиотерапии представляется оправданным и часто оказывает четко выраженный положительный эффект. Наиболее сложным является решение о продолжении терапии. Следует руководствоваться следующими принципами:
1) при отсутствии ремиссии оправдана попытка экспериментальной химиотерапии и выполнение пересадки костного мозга;
2) при появлении доказательств наследственной природы гемофагоцитарного синдрома пересадка костного мозга должна быть выполнена независимо от ответа на терапию;
3) при достижении полной ремиссии возможна отмена терапии, однако, если в процессе клинического наблюдения регистрируется рецидив гемофагоцитарного синдрома, ТКМ вновь становится единственным шансом на излечение.