Гематология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Гематология:
Гематология
Физиология крови
Методы исследования
Анемии
Острые лейкозы
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Хронические лейкозы
Лимфомы
Гистиоцитозы - гистиоцитоз Х
Макроглобулинемии
Коагулопатия
Патология тромбоцитов
Переливание крови
Трансплантация стволовых клеток
Книги по гематологии
Иностранные книги по гематологии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Клиника гепатитов В и С у гематологических больных - динамика анализов

Вирусы гепатитов В и С не оказывают прямого цитопатического действия, т. е. поражают печеночную клетку не сами, а опосредованно, с «помощью» иммунной системы хозяина, атакующей измененные вирусом клетки. В связи с этим клинические проявления, тяжесть и течение гепатитов В и С зависят от состоятельности иммунного ответа, его силы у конкретного больного.

С точки зрения поражения печени, больные с онкологическими гематологическими заболеваниями (ОГЗ) представляют собой особый контингент. Помимо поражения печени собственно специфическим процессом, имеются токсическое воздействие полихимиотерапии, вызванная ею глубокая иммуносупрессия и на этом фоне вирусная агрессия.

Результирующая подобных воздействий труднопредсказуема, а трактовка клинико-лабораторных проявлений (интоксикация, желтуха, гепатоспленомегалия, уровень активности трансаминаз) сложна и неоднозначна. Этим, очевидно, объясняется разноречивость данных о клинической картине и течении гепатитов В и С, приводимых различными исследователями.

Ряд авторов считают, что у больных с онкологическими гематологическими заболеваниями (ОГЗ) клинические проявления гепатитов редко бывают выраженными, желтушные формы встречаются нечасто, активность трансаминаз повышена умеренно.

В частности, М. Shuhart и соавт. описали инфицирование 6 пациентов отделения трансплантации костного мозга (ТКМ) препаратами крови, полученными, как впоследствии оказалось, от донора, инфицированного вирусом гепатита С. Несмотря на появление и длительную циркуляцию РНК вируса гепатита С в сыворотке реципиентов, ни у кого из них не отмечалось каких-либо клинических признаков острого гепатита.

Наоборот, по данным группы исследователей из Минска, у 57 из 74 детей с ОЛЛ и гепатитами В, В + D и С отмечались тяжелые и средней тяжести формы, причем у 9 из них развились явления острой печеночной энцефалопатии. Согласно данным Е. В. Жуковской и соавт., при лечении ОЛЛ по протоколу BFM средней тяжести и тяжелые формы вирусных гепатитов наблюдались у 37 % детей.

Клиническая картина гепатита В у пациентов с онкологическими гематологическими заболеваниями зависит от ряда факторов: проведения ПХТ, сроков инфицирования и др. По окончании ПХТ течение гепатита В может приобретать тяжелый или злокачественный характер. Возможно, этот феномен объясняется временной толерантностью к вирусам гепатита В, обусловленной ПХТ, с восстановлением активности иммунной системы по окончании лечения.

вирусы гепатитов

R. Repp считает, что клинические проявления гепатита В у пациентов с онкологическими гематологическими заболеваниями зависят от того, когда наступило инфицирование. Если инфицирование происходит на фоне ПХТ, то гепатит протекает субклинически, несмотря на высокую виремию, так как в условиях толерантности к вирусу печень поражается незначительно. Прекращение ПХТ в этой ситуации чаще всего не приводит к тяжелым клиническим проявлениям гепатита.

Имеются данные, противоречащие приведенным. Уникальный вариант тяжелого фиброзирующего холестатического гепатита с летальным исходом описан у 48-летнего мужчины с острым миелолейкозом во время проведения интенсивной ПХТ. В биоптате печени выявлен HBsAg. Масштабное исследование с целью установления частоты тяжелых форм гепатита В при ПХТ по поводу онкологического гематологического заболевания было осуществлено в Японии. В работе участвовали 250 клиник.

Оказалось, что у 52,7 % пациентов, которые прежде расценивались как носители вируса гепатита В, во время полихимиотерапии развивался тяжелый гепатит, при этом отмечался крайне высокий уровень смертности (23,6 %). Возможно, последнее обстоятельство связано с циркуляцией у анти-НВе-позитивных пациентов так называемого мутантного вирусного штамма. Такие штаммы образуются вследствие мутаций в pre-core-регионе вирусной ДНК, отвечающем за синтез HBeAg. В результате наработка HBeAg резко снижается или прекращается. Известны работы, в которых показана взаимосвязь этого мутантного штамма вируса гепатита В с тяжелым течением гепатита у иммунокомпрометированных пациентов.

При гепатите С взаимосвязь ПХТ с клиническими проявлениями гепатита также очень сложна, противоречива и плохо изучена. В последнее время появились данные о закономерностях течения гепатита С в условиях ПХТ и по ее окончании, аналогичных таковым при гепатите В. Так, S. Vento и соавт. описали 2 случая фульминантного течения гепатита С у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, после отмены ПХТ, назначенной по поводу злокачественной лимфомы.

Уровни АЛТ на фоне ПХТ достоверно выше у пациентов с гепатитом С, чем без него. У анти-HCV-позитивных больных активность АЛТ оставалась повышенной и после прекращения полихимиотерапии, но корреляции с виремией при этом не отмечено: после отмены лечения значения АЛТ нормализовались у 7 из 11 больных лейкозом, несмотря на продолжающуюся вирусную репликацию, документированную обнаружением РНК в ПЦР. Этот факт согласуется с данными, представленными М. Ariko и соавт., согласно которым корреляция между наличием виремии и активностью трансаминаз отсутствует примерно в половине случаев. S. Cesaro и соавт. выявили подобную закономерность в 20 % случаев.

Прямо противоположную точку зрения высказывают Н. Meir и соавт.. Авторы, касаясь периода поддерживающей терапии, утверждают, что главной причиной подъема активности трансаминаз в это время является инфицированность вирусами гепатитов В и С, а не гепатотоксическое действие применяемых медикаментов, которые лишь усугубляют ситуацию, замыкая порочный круг.

М. G. Ghany и соавт. провели сравнительный анализ соотношений активности трансаминаз с уровнями виремии у иммунокомпетентных и имму-нокомпрометированных пациентов с хроническим гепатитом С. Полученные ими результаты показывают, что у иммунокомпрометированных пациентов при более высоких уровнях вирусной РНК активность АЛТ была достоверно ниже, чем у больных с неизмененным иммунитетом. Объяснение следует искать в том, что при угнетении иммунитета, в том числе у пациентов с онкологическими гематологическими заболеваниями, не реализуется иммуно-опосредованный цитолиз.

Возникает своеобразная «безответность» организма на фоне массивной репликации и циркуляции в нем вируса. В связи с этим можно было бы предположить, что у таких больных выраженного поражения паренхимы печени не развивается. В литературе имеются сообщения о результатах, свидетельствующих в пользу данного предположения. Так, М. Cardenas и соавт. изучили морфологические препараты печеночной ткани, полученные от 27 детей с онкологическими заболеваниями и инфицированных вирусом гепатита В. У 17 из них авторы обнаружили минимальные повреждения гепатоцитов. Еще у 3 пациентов печеночная ткань была не изменена, и у 7 детей патологические изменения соответствовали таковым при остром гепатите. Сходные результаты получили S. Cesaro и соавт..

Данные, свидетельствующие о выраженном поражении печени при гепатитах В и С у пациентов с онкологическими гематологическими заболеваниями, более многочисленны. Так, F. Rossetti и соавт. у 28 % больных, инфицированных вирусом гепатита С, обнаружили хронический активный гепатит или цирроз. Интересны также данные A. Inui и соавт., которые провели сравнительный анализ активности поражения печени по результатам морфологического исследования образцов от детей с различными злокачественными заболеваниями (группа А) и без них (группа В), инфицированных вирусом гепатита С.

Оказалось, что в группе А активность поражения печени и скорость его прогрессирования выше по сравнению с таковыми в группе В (индекс гистологической активности Knodell 8,5 и 5,7 соответственно).

- Читать далее "Течение гепатитов В и С у гематологических больных - критерии оценки"


Далее рекомендуем для ознакомления следующие статьи:
  1. Поражения вирусом простого герпеса (ВПГ) гематологических больных - эпидемиология, частота
  2. Клиника и диагностика поражений вирусом простого герпеса при иммунодефиците
  3. Лечение поражений вирусом простого герпеса. Профилактика реактивации вируса
  4. Поражения вирусом ветряной оспы у гематологических больных (VZV-инфекции) - диагностика, лечение
  5. Поражения вирусом Эпштейна-Барр гематологических больных - диагностика, лечение
  6. Поражения вирусом герпеса типа 6 гематологических больных - диагностика, лечение
  7. Распространенность гепатита В и С у гематологических больных - эпидемиология
  8. Диагностика гепатитов В и С у гематологических больных - анализы, особенности
  9. Клиника гепатитов В и С у гематологических больных - динамика анализов
  10. Течение гепатитов В и С у гематологических больных - критерии оценки
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта