Гематология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Гематология:
Гематология
Физиология крови
Методы исследования
Анемии
Острые лейкозы
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Хронические лейкозы
Лимфомы
Гистиоцитозы - гистиоцитоз Х
Макроглобулинемии
Коагулопатия
Патология тромбоцитов
Переливание крови
Трансплантация стволовых клеток
Книги по гематологии
Иностранные книги по гематологии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Классификация ВОЗ миелодиспластических синдромов (МДС)

Согласно предложениям ВОЗ, в ФАБ-классификацию внесен ряд изменений.

Основными отличиями классификации ВОЗ от ФАБ-классификации являются:
• упразднение ФАБ-варианта РАИБ-Т, т. е. случаи с числом бластных клеток в крови и костном мозге >20 % отнесены к острым лейкозам. Таким образом, диагноз МДС устанавливают при числе бластных клеток в крови и костном мозге менее 20 %. Исключения составляют:
1) ОМЛ с t(8;21)(q22;q22), в результате которой образуется слитный ген AML1/ЕТО;
2) ОМЛ с inv(16)(p13q22) или t(16;l6)(p13;q22) с образованием слитного гена CBFb/MYH11;
3) острый промиелоцитарный лейкоз с t(15;17)(q22;q12) с образованием слитного гена PML/RARa и другие варианты острого промиелоцитарного лейкоза;
4) ОМЛ с перестройками (делецией/транслокацией) 11q23 с вовлечением гена MLL.

При выявлении у больных этих транслокаций и/или генов даже при числе бластных клеток в костном мозге менее 20 % устанавливается диагноз ОМЛ. Следует отметить, что в разных литературных источниках указывается разное число бластных клеток (> 5 или > 20 %), необходимое для установления варианта ОМЛ с перестройками 11q23.
• ФАБ-варианты МДС РА и РАКС с двух- или трехростковой дисплазией в классификации ВОЗ рассматриваются отдельно как с мультилинейной дисплазией.
• В связи с благоприятным прогнозом и характерными клинико-лабораторными особенностями выделен вариант МДС с изолированной аномалией del(5q).
• ХММЛ исключен из МДС и считается одним из вариантов миелодиспластических/миелопролиферативных заболеваний.

По определению классификации ВОЗ, основными признаками РА. являются анемия и дисплазия клеток эритроидного ростка. Число бластных клеток в костном мозге не превышает 5 %. Бластные клетки в крови не обнаруживаются. Число нейтрофилов и тромбоцитов у большинства больных находится в пределах нормальных значений. В гранулоцитарном и мегакариоцитарном ростках кроветворения признаки дисплазии отсутствуют или выражены незначительно.

Цитогенетические аберрации встречаются в 25 % случаев. В случаях отсутствия изменений кариотипа диагноз РА устанавливается при сохраняющихся изменениях гемопоэза в течение 6 мес. Частота РА составляет около 5—10 % от всех случаев миелодиспластических синдромов (МДС).

Сопоставление ФАБ- и ВОЗ-классификаций миелодиспластических синдромов (МДС)

классификация миелодиспластического синдрома (МДС)

К основным симптомам РАКС относятся анемия и дисплазия клеток эритроидного ростка с обязательным наличием 15 % и более кольцевых сидеробластов, содержащих не менее 10 железосодержащих гранул, расположенных вокруг ядра и занимающих не менее 1/3 его окружности. Бластные клетки в крови отсутствуют, а в костном мозге их число составляет <5 %. Хромосомные аномалии при РАКС обнаруживаются менее чем в 10 % случаев. Частота РАКС составляет 10—12 % от всех случаев МДС.

РЦМД и РЦМД-КС отличаются от РА и РАКС наличием двух- или трехростковой цитопении в сочетании с мультилинейной дисплазией (2 или 3 ростков кроветворения). При этих вариантах МДС хромосомные аномалии могут встречаться у 50 % пациентов. РЦМД составляет приблизительно 24 % от всех случаев МДС, РЦМД-КС — 15 %.

РАИБ разделена на два подварианта: РАИБ-1 и РАИБ-2. При первом подварианте число бластных клеток в костном мозге составляет 5—9 %, в крови — менее 5 %, а при втором — 10—19 % бластных клеток в костном мозге и крови. При выявлении у больного менее 10 % бластных клеток в костном мозге, но обнаружении 5—19 % бластных клеток в крови диагностируется РАИБ-2. Кроме того, рекомендуется относить к РАИБ-2 случаи РАИБ с наличием в бластных клетках палочек Ауэра. Цитопения и дисплазия может быть как одно-, так и двух- или трехростковой. Хромосомные аномалии при РАИБ встречаются в 30—50 %. Эти подварианты встречаются в 40 % от всех случаев миелодиспластических синдромов (МДС).

МДС с изолированной del(5q) — вариант МДС, характеризующийся отсутствием или незначительным (не более 5 %) числом бластных клеток в крови и их нормальным числом в костном мозге, а также наличием изолированной делеции участка длинного плеча хромосомы 5, включающего районы q31-33. В анализе крови выявляется анемия, как правило, макроцитарного характера, иногда может наблюдаться умеренная лейкопения. Число тромбоцитов находится в пределах нормальных значений или повышено. Костный мозг гипер- или нормоклеточный.

Число мегакариоцитов может быть увеличено за счет одно- или двуядерных форм. Диспластические изменения различной степени выраженности обнаруживаются в клетках эритроидного ростка. Этот вариант заболевания наиболее часто встречается у женщин среднего и пожилого возраста.

По определению ВОЗ, синдром 5q-, является синонимом миелодиспластического синдрома (МДС) с изолированной del(5q). Однако авторы классификации не относят к МДС с изолированной del(5q) больных РАИБ в связи с более плохим прогнозом.

МДС-Н — вариант миелодиспластических синдромов (МДС), который по гематологическим признакам не может быть отнесен ни к одному из вариантов данного заболевания. При МДС-Н в крови не выявляются бластные клетки, а их число в костном мозге не увеличено. В гемограмме отмечается нейтропения и/или тромбоцитопения. Дисплазия обнаруживается в гранулоцитарном и/или мегакариоцитарном ростках. Эпидемиологические данные об МДС-Н пока отсутствуют.

ВОЗ-классификация миелодиспластического синдрома (МДС)

Варианты миелодиспластического синдрома (МДС) Показатели периферической крови Показатели костного мозга
Рефрактерная анемия — анемия > 6 месяцев
— бластов нет или единичные
— дисплазия только эритроидного ростка
— < 5% бластов
— < 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами — анемия > 6 месяцев
— бластов нет
— дисплазия только эритроидного ростка
— > 15% кольцевых сидеробластов
— < 5% бластов
Рефрактерная цитопения с многолинейной дисплазией — цитопения (би- или пан-)
— бластов нет или единичные
— нет телец Ауэра
— < 1 • 109/л моноцитов
— дисплазия > 10% клеток в > 2 миелоидных клеточных линиях
— < 5% бластов
— нет телец Ауэра
— < 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная цитопения с многолинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами — цитопения (би- или пан-)
— < 5% бластов
— нет телец Ауэра
— < 1 • 109/л моноцитов
— дисплазия > 10% клеток в > 2 миелоидных клеточных линиях
— < 5% бластов
— нет телец Ауэра
— > 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная анемия с избытком бластов-1 — цитопения
— < 5% бластов
— нет телец Ауэра
— < 1 • 109/л моноцитов
— одно- или мультилинейная дисплазия
— 5-9% бластов
— нет телец Ауэра
Рефрактерная анемия с избытком бластов-2 — цитопения
— 5-19% бластов
— тельца Ауэра ±
— < 1 • 109/л моноцитов
— одно- или мультилинейная дисплазия
— 10-19% бластов
— тельца Ауэра +
Неклассифицируемый миелодиспластический синдром (МДС) — цитопения
— бластов нет или единичные
— нет телец Ауэра
— однолинейная дисплазия гранулоцитарного или мегакариоцитарного ростка
— < 5% бластов
— нет телец Ауэра
МДС, ассоциированный с изолированной делецией 5q — анемия
— < 5% бластов
— нормальное или повышенное количество тромбоцитов
— нормальное или повышенное количество мегакариоцитов с гиподольчатым ядром
— < 5% бластов
— нет телец Ауэра

— изолированная делеция 5q

Алгоритм диагностики вариантов миелодиспластических синдромов включает в себя следующие этапы:
1) определение числа бластных клеток в костном мозге и крови. При их числе > 20 % устанавливается диагноз ОЛ;
2) в том случае, если количество нормобластов костного мозга превышает 50 %, число (%) бластных клеток рассчитывают от числа неэритроидных клеток (а не от общего числа ядросодержащих клеток костного мозга). Например, при числе нормобластов 60 %, а бластных клеток 10 %, истинное количество бластных клеток будет рассчитываться не от 100, а от оставшихся 40 неэритроидных клеток и составит 25 % (а не 10 %);
3) у остальных больных определяется абсолютное число моноцитов в крови, при увеличении их более 1,0*109/л следует проводить дифференциальную диагностику среди вариантов миелодиспластических/ миелопролиферативных заболеваний;
4) при отсутствии моноцитоза с числом бластных клеток в костном мозге 5—20 % устанавливается диагноз РАИБ;
5) при отсутствии моноцитоза, числе бластных клеток в костном мозге менее 5 % и анемии устанавливается диагноз РА (при дисплазии только клеток эритроидного ростка) или РЦМД (при мультилиней-ной дисплазии);
6) далее необходимо провести окраску препаратов на наличие сидерофильных гранул в нормобластах. При наличии кольцевых сидеробластов более 15 % от всех ядерных клеток определяется вариант РАКС (при дисплазии только клеток эритроидного ростка) или РЦМД-КС (при мультилинейной дисплазии);
7) в том случае, если у больных РА или значительно реже — РАКС при цитогенетическом исследовании обнаруживается изолированная делеция 5q и имеются характерные гематологические изменения, диагностируется МДС с изолированной del(5q);
8) при отсутствии моноцитоза и анемии, числе бластных клеток в костном мозге менее 5 % устанавливается диагноз МДС-Н.

Согласно классификации ВОЗ, вторичные МДС объединены со вторичными ОМЛ и рассматриваются в рамках ОМЛ как «острые миелоидные лейкозы и миелодиспластические синдромы, связанные с лечением». Как указывалось, эта группа заболеваний разделена на два подварианта в зависимости от этиологических факторов: первый — индуцированный ал-килирующими препаратами и/или лучевой терапией, второй — ингибиторами топоизомеразы II. Их диагностика бывает значительно затруднена, особенно у пациентов, продолжающих получать химиотерапию и/или лучевое лечение, при подозрении на развитие миелодиспластического синдрома с нормальным числом бластных клеток.

Нередко цитопения является противопоказанием к дальнейшей терапии первого заболевания, а отсутствие убедительных признаков миелодиспластического синдрома не позволяет проводить его лечение, в связи с чем диагноз миелодиспластического синдрома устанавливают только ретроспективно, после обнаружения увеличенного числа бластных клеток. В подобных ситуациях определяющую роль может играть цитогенетическое исследование, которое в 80—90 % случаев выявляет наличие неопластического клона.

При вторичном характере миелодиспластического синдрома, как и при первичном, отсутствуют какие-либо строго специфические клинические симптомы. Вторичные миелодиспластические синдромы отличаются прежде всего неблагоприятным прогнозом, а также частотой или выраженностью некоторых лабораторных признаков, реже — клиническими проявлениями (которые могут являться симптомами первого заболевания, а не МДС).

Характерными признаками вторичных миелодиспластических синдромов, по мнению авторов ФАБ-классификации, являются: гипоклеточный костный мозг, сочетание фиброза с повышенной клеточностью костного мозга, а также частые случаи обнаружения в костном мозге кольцевых сидеробластов. В крови и костном мозге могут определяться предшественники мегакариоцитов. Другие исследователи к типичным проявлениям вторичных миелодиспластических синдромов относят частые инфекционные осложнения, высокую частоту трехростковой дисплазии, макро- и овалоцитоз эритроцитов, наличие в крови нормоцитов, нейтрофилов со сниженным числом гранул и пельгероидные формы нейтрофилов.

Достоверно различающиеся клинико-лабораторные признаки при первичных и вторичных миелодиспластических синдромов (МДС)

лабораторные признаки миелодиспластического синдрома (МДС)

В костном мозге, как правило, выявляется менее 5 % бластных клеток, дисплазия трех ростков гемопоэза более выражена, чем при первичных миелодиспластических синдромов, в 25 % случаев первыми признаками вторичных миелодиспластических синдромов является увеличение числа базофилов в крови и/или костном мозге.

Как показали результаты нашего исследования, между первичными и вторичными миелодиспластическими синдромами (82 и 20 больных соответственно) был выявлен ряд статистически значимых различий.

Кроме того, при вторичных миелодиспластических синдромов отмечена меньшая общая выживаемость по сравнению с первичными (медианы 5,3 и 24,1 мес соответственно, р = 0,0001).

По данным ВОЗ, острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) и миелодиспластические синдромы (МДС), связанные с применением алкилирующих препаратов и/или лучевой терапии, часто характеризуются первоначальным развитием миелодиспластических синдромов, представленных как «ранними», так и «продвинутыми» вариантами. Лишь незначительная часть больных доживает до развития острого лейкоза. Исходный диагноз острого лейкоза при этом подварианте устанавливают у меньшей части пациентов. Продолжительность периода от воздействия указанных мутагенных факторов до развития вторичного МДС/ОМЛ составляет в среднем 5—6 лет.

К лабораторным признакам относятся разнообразные диспластические изменения трех ростков гемопоэза: гипосегментация ядер и уменьшение числа гранул в клетках гранулоцитарного ростка наряду с проявлениями дизэритропоэза отмечаются почти у всех больных, палочки Ауэра в бластных клетках встречаются редко, дисплазия мегакариоцитов диагностируется в 25 % случаев. По данным трепанобиопсии, костный мозг у 50 % больных гиперклеточный, у 25 % — нормо- или гипоклеточный, у 15 % выявляется фиброз разной степени выраженности. Помимо наиболее частых хромосомных аберраций (-5/5q- и -7/7q-, комплексные изменения кариотипа), нередко встречаются аномалии хромосом 1, 4, 12, 14 и 18.

Бластные клетки часто экспрессируют ген MDR-1, который кодирует трансмембранную помпу, участвующую в выведении из клеток химиопрепаратов. Считается, что мутация данного гена является одной из причин лекарственной устойчивости опухолевых клеток.

ОМЛ и МДС, связанные с применением ингибиторов топоизомеразы II, развиваются в более ранние сроки (в среднем через 33—34 мес). Для этого подварианта характерно отсутствие отчетливого периода МДС, и у большинства больных исходно диагностируется острый лейкоз.

Таким образом, в классификации ВОЗ увеличилось число вариантов миелодиспластических синдромов, и каждому из них дана более детальная характеристика, внесен ряд исключений из определения миелодиспластического синдрома, выделена отдельная группа миелопролиферативных/миелодиспластических заболеваний и ОМЛ/МДС, связанных с лечением, для ряда заболеваний указаны дифференциально-диагностические клинические и лабораторные признаки, а также данные прогноза. Увеличение до 8 вариантов МДС в классификации ВОЗ, обусловленное новым пониманием биологии гемобластозов на основании морфологических, цитогенетических и молекулярно-биологических исследований, направлено на более индивидуальный подход к терапии.

После обсуждения в 1997 г. новой версии классификации миелодиспластических синдромов наибольшие сомнения гематологов вызвало уменьшение числа бластных клеток, определяющего границу между ОМЛ и МДС, поскольку основным аргументом этого изменения было отсутствие значимых различий между выживаемостью больных РАИБ-Т и ОМЛ. В связи с этим было опубликовано сравнение не результатов терапии, во многом обусловленных выбором программы лечения, а биологических особенностей, в частности, кариотипа, активности каспазы-3, уровня VEGF-, PNCA-позитивных клеток (как критерия пролиферативной активности) и некоторых других характеристик ОМЛ, РАИБ-Т и остальных ФАБ-вариантов миелодиспластических синдромов (РА, РАКС, РАИБ).

Результаты анализа показали значительно большее число достоверно отличающихся признаков между группами РАИБ-Т и ОМЛ, чем при сравнении РАИБ-Т с другими вариантами миелодиспластических синдромов. При исследовании апоптоза различными методами в аналогичных группах больных были получены достоверные различия между РАИБ-Т и ОМЛ, в то время как между РАИБ-Т и другими вариантами МДС они отсутствовали. При сравнении больных МДС и ОМЛ (279 и 523 пациента соответственно) выявлено множество различий, свидетельствующих о том, что МДС не являются начальным (предлейкемическим) этапом острого лейкоза.

Учитывая аналогичные аргументы, приводимые еще на предварительном этапе создания классификации ВОЗ, ее авторы согласились с условностью (особенно с клинической точки зрения) разделения МДС и ОМЛ, признаком которого служит только число бластных клеток, и указали на это в самой классификации.

- Читать далее "Дифференциальная диагностика миелодиспластических синдромов (МДС)"


Оглавление темы "Диагностика и прогноз миелодиспластических синдромов (МДС)":
  1. Синдром 5q- при миелодиспластических синдромах - встречаемость
  2. Синдром 17р- при миелодиспластических синдромах - встречаемость
  3. Иммунофенотипирование при миелодиспластических синдромах - маркеры МДС
  4. ФАБ-классификация миелодиспластических синдромов (МДС)
  5. Классификация ВОЗ миелодиспластических синдромов (МДС)
  6. Дифференциальная диагностика миелодиспластических синдромов (МДС)
  7. Прогноз миелодиспластических синдромов (МДС)
  8. Прогноз миелодиспластических синдромов (МДС) - значение кариотипа
  9. Влияние иммунофенотипа на прогноз миелодиспластического синдрома (МДС)
  10. Влияние генетических изменений и типа роста на прогноз миелодиспластического синдрома (МДС)
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта