Системы асептической изоляции гематологических больных - задачи, принципы
Техническое совершенствование и рост эффективности переливания, капельного вливания составных крови, а в последнее время и пересадки костного мозга в целях продления жизни больных, сделали возможным окончательное включение гемотерапии в область медицинского оживления.
Гематологическое оживление слагается из совокупности способов, устраняющих дефицит или избыток элементов крови (красных клеток, белых клеток, тромбоцитов), факторов гемостаза и антител.
Злокачественная гемопатия, иммунный недостаток (врожденный или приобретенный), в частности острая костномозговая аплазия, представляющая риск исключительно тяжелых геморрагии и инфекции требуют проведения оживления, которое возможно лишь в специализированных отделах по гематологическому оживлению.
Центры гематологического оживления работают при институтах гематологии, онкологии, педиатрии, радиобиологических и хирургических отделениях или центрах по пересадке и пр.
Для лечения тяжелых иммуногематологических осложнений единицы современного гематологического оживления располагают следующими профилактическими и терапевтическими способами:
а) система асептической изоляции;
б) переливание или ферезы совместимых составных крови;
в) пересадка костного мозга.
Системы асептической изоляции гематологических больных
Изолирование больных, поступивших в больницу по поводу злокачественной гемопатии, котномозговой аплазии или тяжелого иммунологического дефицита, преследует устранение любой возможности бактериального, паразитного или вирусного заражения таковых в условиях окружающей их среды.
Это профилактическое мероприятие обусловлено большим риском инфекции, составляющей непосредственную причину примерно 70—80% смертных случаев при острой лейкемии или костномозговой аплазии. Многие страдающие лейкемией погибают в результате инфекции еще до начала лечения, в то время как среди страдающих новообразованием и состоящих на лечении цитостатическими средствами, общая смертность в результате инфекции превышает 47%.
Гранулоцитопения и угнетение иммуной реакции, возникающих после гематопоэтической депрессии, в результате химиотерапии цитостатическими средствами или облучения, увеличивают предрасположенность больных к инфекции.
Инфекция осуществляется двумя путями: экзогенным (больничная среда, разведочные и терапевтические мероприятия и т.д.), либо, и это наиболее часто, эндогенным (70—80%) — посредством бактериальной флоры пищеварительного тракта, которой благоприятствуют влияние цитостатических средств или облучение эпителия пищеварительной системы.
Роль больничной среды в бактериальной инфекции состоит в увеличении количества кишечных микроорганизмов, патогенного потенциала и аэробной флоры, равно как и в процентном росте внутрибольничных инфекций, достигающих 8,5% заражения крови граммотрицательными возбудителями (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Serratia и пр.).
Эндогенным путем инфекция поражает преимущественно страдающих аплазией, лейкемией или новообразованием, у которых развивается иммуносупрессия терапевтической природы, при этом на первом месте находятся грамм отрицательные возбудители, вызывающие 54% инфекций, 77% смертельных исходов от инфекций и 25—75% смертных случаев от заражения крови.
К наиболее часто поражающим граммотрицательным возбудителям относятся Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, кишечные бактерии, Proteus, Serratia, сальмонелла, Haemophilus influenzae и пр. Довольно часто обнаруживаются строго анаэробные возбудители (Васteroides, Clostridium perfringens, Corynebacterium и пр.), в частности выявляются грибковые инфекции (15,4%), преимущественно вызываемые Кандида (78%) и вирусные инфекции (Herpes simplex, Herpes zoster, ветряная оспа, цитомегалические включения, вирусный гепатит и пр.).
В целях защиты больных от упомянутых выше инфекционных осложнений за последние 15 лет был уточнен единый комплекс практических мероприятий, включающий:
а) септическое изолирование («защищенная среда»);
б) бактериологическая мониторизация, стремлящаяся определить осуществленную больным экосистему и окружающую его среду, в результате чего выявленный возбудитель можно отнести за счет больного или окружения;
в) желудочно-кишечное обеззараживание непоглощаемыми пероральным путем антибиотиками и стерилизация пищевых продуктов.
Основные модели, используемых в настоящее время изоляционных помещений, следующие:
1) Стерильная палатка (островок жизни, "Life Island") состоит из койки для оживления, включенной в герметизированную прозрачную пластмассовую палатку, на боковых стенках которой имеются заменявмые перчатки. Обмен воздуха осуществляется с помощью вентилятора, дебитом 2—16 объемов в час, при этом воздух проходит через фильтры большой эффективности, задерживающие до 99,97% частиц диаметром более 0,3 мк.
Такой способ изолирования обеспечивает сокращение бактериального заражения в 10—100 раз. Недостатком явчяется малое и неудобное пространство.
2) Сектор, в котором отсутствуют возбудители это комплекс, состоящий из 5 однокоечных палат, операционной, палаты для оживления, рентгенологического кабинета, служебной комнаты, медицинского кабинета и раздевальни, все оснащенные ультрафиолетовыми лампами.
Поступающий, посредством вентилятора, воздух имеет положительное давление и постоянную температуру, он очищается бактериологическими фильтрами.
3) Стерильные помещения с ламинарным воздухом ("Laminar air flow room") представляют собой 2 однокоечные палаты (4,62 х 3,12 х 2,66 м) разделенные корридором. На одной из стенок палаты установлены специальные фильтры, через которые поток воздуха движится горизонтально в одном направлении со скоростью 0,25 м/сек. Возвращение этого воздуха осуществляется, исключительно, через расположенные на потолке префильтры.
Примерно 10% подаваемого вентилятором воздуха обменивается при каждом цикле (7 см/мин). Температура воздуха колеблется от 18,3 до 28,7°С, а влажность от 55 до 60%. Кислородная и вакуумная установки расположены в стенках. В корридоре имеются шкафы, надзорные окна, умывальник, контрольный щит освещения, вентиляции и условного воздуха.
В гематологической клинике действует отделение по гематологическому оживлению, в состав которого входят стерильные помещения для лечения костномозговой недостаточности путем замены и пересадки костного мозга.
4) Специально изолированные помещения, предназначенные лечению врожденной у новорожденного глубокой иммунной недостаточности (аплазия вилочковой железы, алимфоцитоз). Основная установка состоит из прозрачной герметизированной палатки, объемом 6 м3, в которую стерилизованный воздух поступает через стеклянные фильтры со стеклянными волокнами. Подсобная установка состоит из нижнего этажа — предназначенного стерилизации, и верхнего этажа — для хранения стерилизованного материала.
Внутренняя стерилизация обеспечивается испарением 40% формальдегида в течение 6 часов, с последующей нейтрализацией парообразованием аммиака (1—5 ч) и вентиляцией (3—5 ч).
5) Изоляционные помещения действуют с прошлого века будучи включены в состав Радиобиологического клинического отделения больницы Фундень. Эта изоляционная и интенсивнотерапевтическая единица состоит из трех однокоечных палат, санитарного комплекса с отдельной канализацией и центрального помещения для мониторизации.
Вентиляционная система обеспечивает положительное внутреннее давление, в то время как стерилизация воздуха и поверхностей осуществляется ультрафиолетовыми лампами.
Мониторизация (пульс, артериальное давление, дыхание, t° и ЭКГ), система внутреннего телевидения, установка диктафона и звуковая сигнализация обеспечивают слежение за больным и сокращают случаи присутствия персонала в палате.
Внутреннее обеззараживание обеспечивается испарением 28% формальдегида (вентиляция — бромоцет 10%).
Все отмеченные системы изолирования подвергаются систематическому бактериологическому контролю (воздух, вода, поверхности), а материалы, используемые для ухода за больными и их лечения — стерилизуются.
Все категории врачебно-санитарного персонала, имеющего доступ в изоляционные помещения подвергаются еженедельному бактериологическому контролю и в обязательном порядке одевают полностью стерилизованную предохранительную спецодежду.
Показания к лечению в асептических изолированных помещениях относятся к следующим заболеваниям: развившаяся или предполагаемая в дальнейшем костномозговая аплазия; случайное острое облучение, равно как и экстракорпоральное облучение; острая лейкемия, апластическая анемия; пересадка костного мозга или органов; твердая опухоль, леченная интенсивной цитостатической химиотерапией; тяжелый иммунологический дефицит; тяжелая ожога; больные после операции (2—3 дня).
Основные противопоказания относятся к больным пожилого возраста (старше 60 лет), тяжелым инфекциям в полном разгаре, тяжелым геморрагическим осложнениям, психическим больным или страдавшим неврологическими заболеваниями, равно как и неподдающимся цитостатической химиотерапии на конечных стадиях течения болезни.
Подготовка больных к поступлению в асептическую палату продолжается 4 дня, в течение которых проводятся следующие мероприятия: обмывание больного водой и бактериостатическим мылом (3% гексахлорофен или йодинат), затем полоскание 70% изопропиловым алкоголем, ежедневная стерилизация нательного и постельного белья, обстригивание подмышечных и лобковых волос, влагалищные промывания (раствором провидон-йодин), опорожняющая клизма, введение постоянного катетера в вену, отбор бактериологических проб из внешнего слухового канала, ноздрей, глотки, также фекалий, мочи, покровов (подмышечных, рук, нос, паховых и промежностных) на аэробных, анаэробных средах и Сабуро.
В целях максимального сокращения эндогенной инфекции многими авторами применяется комплексный режим двухдневной антибиопрофилактики пероральным путем (500 мг раствора сульфата парамомицина + 70 мг сульфата полимиксина Б + 250 мг гидрохлористого ванкомицина /сутки или 200 мг сульфата гентамицина + 500 мг гидрохлористого ванкомицина; при этом оба режима совмещаются с каким-либо микостатическим средством, в том числе, 3,5 млн. ед. нистатина через каждые 4 часа, либо 3—4 ложки/сутки фунгизона), местно применяются антибиотики в виде шпрея, мази, яйца или свечки, содержащие 50—100 мг неомицина + 5—10 мг ванкомицина + 2,5—5 мг полимиксина Б и 25 000—50 000 ед. нистатина по 4 раза в день, при этом препараты вводятся соответственно в ноздри, уши, глотку, прямую кишку, влагалище, также на покровы складок.
В гематологической клинике Клинической больницы Фундень проводится кишечная стерилизация 2 г негамицина (неомицина) в сутки, всем больным, страдающим тяжелой гранулоцитопенией (> 500 нейтрофилов на мм3).
Пища больных подвергается стерилизации.
В период изолирования продолжается обмывание больных, в частности промежностной области, равно как и отбор бактериологических, микологических и вирусологических проб — 1—2 раза в неделю.
При наличии лихорадочного состояния с повышением температуры более 38° у страдающих аплазией, но без какой-либо связи с переливанием, в обязательном порядке назначается исходное лечение антибиотиками в сочетании с бактерицидными средствами, такими как, 8 г цефало-спорина в сутки + 120—240 мг гентамицина в сутки или 30 г карбеницил-лин в сутки + 6—8 г цефалоспорина в сутки, в обязательном сочетании с антимикотическими средствами.
Далее, лечение зависит от выявленного возбудителя и от результата антибиограммы, но обязательно сочетается с переливанием гранулоцитов при наличии гранулоцитопении (менее 1000/ мм3).
В результате накопленного до сих пор опыта в отношении эффективности лечения способом асептического изолирования, независимо от того проводится ли одновременно пероральная и местная антибиопрофилактика, можно вывести следующие заключения бактериологического и клиническо-эволютивного характера.
а) Перечисленные системы изолирования, в частности оснащенные фильтрами высокой эффективности и горизонтально покатанным потоком воздуха обеспечивают хорошую противомикробную защиту и увеличивают, в процентном отношении, стерильные культуры (79—86%) в отбираемых пробах воздуха.
Тем не менее отдельные граммположительные возбудители, такие как, Pseudomonas aeruginosa и грибки (кандида) неполностью устраняются. Вот почему более не употребляем обиходный термин «Стерильные палаты».
б) Пероральный антибиотикопрофилактический режим обычно расценивается как эффективный и хорошо переносимый.
Процент выключенных колоний из флоры пищеварительной системы оценивается примерно в 70—99% аэробных, 74—88% анаэробных возбудителей и 50—79% грибков.
Критика этой профилактической системы основывается на тот факт, что 77% возбудителей, вызывающих инфекционный синдром изолированных больных обнаруживались и до их изолирования. Другие авторы ссылаются на рост геморрагических осложнений, задержку поглощения цитостатических средств, расстройство физиологического равновесия кишечной флоры и невозможность охвата всех хранилищ патогенных возбудителей.
Местная профилактика антибиотиками весьма эффективна и при грибковых инфекциях.
в) Частота тяжелого инфекционного синдрома (заражение крови, пневмония, мочевая инфекция и пр.), в основном граммотрицательными возбудителями, значительно меньше (28,5%) и смертность сокращается до 21%.
Заражения возбудителем Pseudomonas aeruginosa сокращаются от 9 до 4%.
Проведенные нами наблюдения над однородной группой страдающих остеосаркомой подтвердили эти данные.
Из приведенных данных следует, что фактическая польза описанной терапевтической методологии заключается в повышении переносимости к иммуносупрессорной цитостатической химиотерапии и одолевании периода костномозговой аплазии с наименьшим риском тяжелого заражения.
