Гематология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Гематология:
Гематология
Физиология крови
Методы исследования
Анемии
Острые лейкозы
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Хронические лейкозы
Лимфомы
Гистиоцитозы - гистиоцитоз Х
Макроглобулинемии
Коагулопатия
Патология тромбоцитов
Переливание крови
Трансплантация стволовых клеток
Книги по гематологии
Иностранные книги по гематологии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Респираторная поддержка при сепсисе - показания к ИВЛ

Дыхательные нарушения у больных сепсисом имеют сложный комплексный характер. По современным представлениям, спектр дыхательных нарушений при сепсисе является очень широким — от острого легочного повреждения (ОЛП) до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). ОЛП развивается примерно у 40 % больных сепсисом, ОРДС — у 25—42 %, причем частота возрастает при развитии артериальной гипотензии. В 1994 г. на согласительной евро-американской конференции по ОРДС было разработано унифицированное определение ОЛП и ОРДС.
Именно снижение величины дыхательного коэффициента положено в основу разделения респираторного дистресс-синдрома и острого легочного повреждения.

Эти критерии позволяют производить более точную эпидемиологическую оценку, несмотря на варьирование абсолютного количества случаев в пределах от 5 до 71 на 100 000 населения.

В 1988 г. была опубликована шкала легочных повреждений, которая позволяет не только разделить пациентов по тяжести повреждения, но и имеет прогностическое значение. Первоначальная оценка более 3,5 балла коррелировала с выживанием только 18 % пациентов, 2,5—3,5 — 30 %, 1,1— 2,4 - 59 %, а оценка ниже 1,1 балла — 66 %.

Критерии ОЛП и ОРДС

ОЛП и ОРДС при сепсисе
* PaО2/FiО2 — дыхательный коэффициент: отношение давления кислорода в артериальной крови к концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе.
** РАОР —давление заклинивания в легочной артерии.

Дыхательная недостаточность является ведущим компонентом полиорганной дисфункции и недостаточности у больных сепсисом. Потребность в респираторной поддержке возникает у больных тяжелым сепсисом и септическим шоком. Сложность проблемы заключается в развитии тяжелого интерстициального отека и последующего повреждения легочной ткани, которые приводят к снижению эффективности переноса газов через альвеолярную мембрану легких.

Инсуфляция кислорода в дыхательные пути с помощью носовых катетеров или маски оказывает положительное влияние только на начальных стадиях острого легочного повреждения. Нарастание интерстициального отека легких приводит к тому, что обычно функционирующий объем альвеол оказывается недостаточным, и возникает необходимость в проведении ИВЛ с созданием положительного давления в дыхательных путях для увеличения объема участвующих в дыхании альвеол, однако создание высокого давления опасно развитием баротравмы легких.

Повышение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе также имеет свои пределы из-за токсического действия кислорода на альвеолярную мембрану, нарушения синтеза сурфактанта (белок, поверхностно активное вещество, предупреждающее спадение альвеол) и возникновение других проблем. В тяжелых случаях респираторного дистресс-синдрома для обеспечения жизненнонеобходимых параметров вентиляции приходится прибегать к методам ИВЛ, которые находятся далеко за параметрами физиологического дыхания, требуют применения специального оборудования и тщательного многофакторного контроля.

Балльные шкалы острого легочного повреждения, респираторного дистресс-синдрома, степени легочного повреждения служат объективными показателями, на основании которых определяется тактика лечения и прогноз исхода заболевания у больных с наличием острой дыхательной недостаточности, развившейся в результате сепсиса. Рандомизированные исследования являются основой доказательной медицины. Однако проведение достаточных по репрезентативности рандомизированных исследований требует жесткой систематизации медицинских знаний. До получения данных рандомизированных исследований во многих областях медицины практические рекомендации могут содержать разделы, которые отражают мнение экспертов в определенной области, как правило, основанных на современных данных. Следование этим рекомендациям является хорошим тоном, но не обязательным с точки зрения доказательной медицины. Настоящий раздел содержит рекомендации по особенностям лечения острой дыхательной недостаточности больных сепсисом, основанные на данных нерандомизированных исследований.

Шкала легочного повреждения (общая сумма баллов делится на количество выявленных компонентов)

шкала легочного повреждения
* PEEP — положительное давление в дыхательных путях в конце выдоха (произвольный параметр проведения ИВЛ).
** Cstat — растяжимость легочной ткани при определенных параметрах тестирования.

Адекватная респираторная поддержка улучшает оксигенацию и результаты лечения больных сепсисом

В некоторых случаях адекватная оксигенация (показатель сатурации О2 выше 90 %) может быть достигнута с помощью инсуфляции кислорода через назальную канюлю или лицевую маску. Эндотрахеальная интубация применяется для создания постоянного положительного давления в конце выдоха (PEEP), повышения среднего давления в дыхательных путях и снижения концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (FiО2<0, 60) ниже токсичных.

Целью респираторной терапии является достижение адекватной доставки кислорода в ткани, испытывающие гипоксию, в условиях нарушенной микроциркуляции.

При проведении ИВЛ изменением различных параметров можно добиваться различного давления на вдохе и достигать различных результатов лечения. Показатели измерения ок-сигенации методом пульоксиметрии (определение насыщения кислорода в крови с помощью специального датчика, надеваемого на ногтевое ложе пальцев рук) обычно хорошо коррелируют с насыщением артериальной крови кислородом.

Однако у 7 % пациентов такой корреляции не наблюдается из-за выраженной тахикардии, низкого сердечного индекса или высокого давления заклинивания легочной артерии (определяемого с помощью катетера Сван-Ганса, установленного в устье легочной артерии).

У таких больных необходимо проводить мониторинг оксигенации артериальной крови и поддерживать сатурацию на уровне 88—90 % (что соответствует насыщению артериальной крови кислородом на уровне 60 мм рт. ст.) с концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси (FiО2) ниже 60 %.

Необходимо избегать применения неинвазивной вентиляции с положительным давлением у больных сепсисом

Метод неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением заключается в применении специальной герметичной лицевой маски, позволяющей точно дозировать концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе и создавать положительное давление в дыхательных путях. Этот метод является эффективным у небольшой группы пациентов в сознании без увеличения бронхиальной секреции на ранних этапах развития дыхательной недостаточности (менее 72 ч), что редко бывает при ОЛП/ОРДС. Задержка дыхания с началом ИВЛ может быть причиной развития осложнений, поэтому применение этого метода не рекомендуется для больных сепсисом.

Интубация трахеи не влияет на исход лечения больных сепсисом, в то время как проведение ИВЛ достоверно улучшает результаты лечения больных с сепсисом и дыхательной недостаточностью. Показания к интубации трахеи и началу проведения ИВЛ у больных с сепсисом основаны на стандартных клинических признаках дыхательной недостаточности. Показанием для начала ИВЛ являются: тахипноэ (частота дыхания более 40 в минуту), включение в акт дыхания дополнительной мускулатуры, нарушение сознания, тяжелая гипоксемия, которая не может быть компенсирована инсуфляцией кислорода.

При ОЛП/ОРДС поддержание нормального уровня рН и содержания углекислоты в артериальной крови (Расо2) необязательно. Применение умеренной гиперкапнии позволяет снижать дыхательный объем у пациентов с ОЛП/ОРДС, которым проводится ИВЛ, что позволяет снизить высокое давление на воохе, риск баро-и волюмотравмы легких. Выбор параметров ИВЛ, который позволяет снизить дыхательный объем и объем минутной вентиляции для предотвращения чрезмерного растяжения альвеол и повреждения легочной ткани у больных сепсисом, приводит к повышению концентрации углекислоты в артериальной крови (Расо2). Безопасность и эффективность применения ИВЛ с гиперкапнией были показаны в серии некрупных исследований.

До настоящего времени допустимый верхний предел концентрации углекислоты в артериальной крови точно не определен. Накопление углекислоты приводит к пропорциональному снижению рН артериальной крови. Считается необходимым поддерживать параметры ИВЛ, которые бы обеспечивали адекватную оксигенацию крови и не способствовали снижению рН крови ниже 7,2. Применение таких параметров ИВЛ не сопровождалось развитием осложнений и приводило к снижению летальности больных сепсисом.

Применение низкого дыхательного объема улучшает результаты лечения ОЛП, а вентиляция с ограничением по давлению не способствует улучшению результатов лечения ОЛП. При применении ИВЛ у больных с ОЛП необходимо использовать небольшие дыхательные объемы (примерно 6 мл/кг идеальной массы тела) для поддержания плато давления в конце выдоха ниже 30 см Н2О. Крупные исследования по сравнению влияния разных дыхательных объемов на уровень инспираторного давления дали различные результаты, причем причина этих различий до настоящего времени непонятна. В недавнем крупном исследовании больных с ОЛП было показано, что общая летальность снизилась на 10 % в группе пациентов, которым проводилась ИВЛ с дыхательным объемом 6 мл/кг идеальной массы тела. Эта методика недавно была поддержана группой международных экспертов.

Применение ИВЛ в положении на животе позволяет улучшить газообмен пациентов с ОЛП, однако не доказано его положительного влияния на исходы лечения больных сепсисом. Применение ИВЛ в положении пациента на животе способствует дополнительному включению в дыхание задненижних отделов легких. Показанием к применению этого метода является тяжелый ОРДС с необходимостью применения высоких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси (FiО2 > 60 %). Ограничением для его применения являются наличие противопоказаний и отсутствие опыта проведения ИВЛ в этом положении у персонала ОРИТ. В некрупных рандомизированных исследованиях были доказаны физиологические преимущества этого метода ИВЛ, заключавшиеся в повышении оксигенации крови у 65 % больных с ОЛП/ОРДС.

Улучшение газообмена наблюдалось даже спустя 18 ч после перекладывания пациента на спину. Однако ограниченное количество пациентов и отсутствие четких показаний, методики применения и оценки эффективности снижают его привлекательность.

Ингаляция оксида азота влияет на оксигенацию, но не влияет на результаты лечения больных с ОЛП/ОРДС. Оксид азота (NО) является физиологическим регулятором базального тонуса сосудов. Известно, что физиологическим ответом на гипоксию является спазм сосудов легких. Вдыхание оксида азота может оказывать мощное сосудорасширяющее действие на легочные сосуды и улучшать оксигенацию. Именно поэтому были проведены исследования, которые подтвердили, что ингаляция оксида азота улучшала оксигенацию и способствовала снижению отека легких у больных с ОЛП/ОРДС путем влияния на гидростатическое давление.

Однако улучшение оксигенации и снижение отека легких не приводило к достоверному снижению летальности, поэтому рекомендуется ограничить применение оксида азота у пациентов с тяжелой гипоксемией, представляющей угрозу для жизни, которая не может быть компенсирована применением обычных методов ИВЛ. До настоящего времени нет определенных рекомендаций по рациональному применению инфузионной терапии у больных ОЛП/ОРДС. Из-за отсутствия данных сравнительных исследований, посвященных инфузионной терапии, нет жестких правил применения кристаллоидных и коллоидных препаратов. У больных с ОЛП/ОРДС и синдромом высокой сосудистой проницаемости следует комбинировать применение кристаллоидных и коллоидных растворов во избежание избыточной гидратации легких. Коллоидные растворы рационально назначать пациентам с низким онкотическим давлением крови. Нет рекомендаций по оптимальному объему инфузионной терапии несмотря на то, что с момента открытия этого синдрома дискуссии в отношении инфузионной терапии были очень острыми. Имеются противоречивые мнения экспертов относительно пользы коллоидных и кристаллоидных растворов.

Считается, что для разрешения актуальных вопросов требуется более пристальное внимание специалистов и проведение крупных исследований в этой области.

Применение кортикостероидных гормонов не показано для профилактики и лечения ранней (экссудативной) фазы ОРДС. В отношении лечения поздней (фибропролиферативной) фазы ОРДС данных пока недостаточно. Не рекомендуется применять кортикостероидные гормоны пациентам с высоким риском или наличием критериев ОЛП/ОРДС. Не получено данных, подтверждающих пользу применения кортикостероидных гормонов для профилактики и раннего лечения ОРДС. Эффективность применения кортикостероидов в более поздней фазе ОРДС в настоящее время изучается.

Ежедневная тренировка спонтанного дыхания и следование протоколу отлучения пациентов от ИВЛ снижает продолжительность ИВЛ. Всем пациентам с приемлемым уровнем респираторной поддержки и стабильным состоянием рекомендуется ежедневно производить оценку возможности самостоятельного дыхания. Для выявления пациентов, способных к самостоятельному дыханию, необходимо проводить короткий скрининг и тренировать самостоятельное дыхание. Из процесса скрининга исключаются пациенты, нуждающиеся в проведении ИВЛ. Основными критериями, указывающими на возможность начала отлучения от ИВЛ, являются: снижение потребности в концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе ниже 50 % (FiО2<0, 50), отсутствие необходимости создания положительного давления в конце выдоха (PEEP) ниже 5 см вод. ст., сохранность рефлексов дыхательных путей, гемодинамическая стабильность и наличие сознания.

- Читать далее "Кандидоз у больных лейкозом - частота, причины, механизмы развития"


Далее рекомендуем для ознакомления следующие статьи:
  1. Иммунозаместительная терапия сепсиса - эффективность иммуноглобулина
  2. Профилактика тромбоза глубоких вен при сепсисе - методы
  3. Питание больных сепсисом - современные рекомендации
  4. Профилактика стрессовых язв желудка и кишечника - показания
  5. Респираторная поддержка при сепсисе - показания к ИВЛ
  6. Кандидоз у больных лейкозом - частота, причины, механизмы развития
  7. Орофарингеальный кандидоз - кандидоз полости рта при лейкозе - диагностика, лечение
  8. Кандидозный эзофагит - диагностика, лечение
  9. Хронический диссеминированный кандидоз (гепатолиенальный кандидоз) - диагностика, лечение
  10. Аспергиллеоз при лейкозе - факторы риска, клиника
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта