Гематология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Гематология:
Гематология
Физиология крови
Методы исследования
Анемии
Острые лейкозы
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Хронические лейкозы
Лимфомы
Гистиоцитозы - гистиоцитоз Х
Макроглобулинемии
Коагулопатия
Патология тромбоцитов
Переливание крови
Трансплантация стволовых клеток
Книги по гематологии
Иностранные книги по гематологии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Интерферон (ИФН-а) в лечении волосатоклеточного лейкоза - эффективность

Начало современного периода терапии волосатоклеточного лейкоза относится к 1984 г. В этом году J. R. Quesada и соавт. сообщили об успешном лечении 7 больных волосатоклеточным лейкозом натуральным человеческим лейкоцитарным ИФН-а. У 3 больных они получили полные, у 4 — частичные ремиссии. В 1986 г. появилось первое сообщение о применении рекомбинантного ИФН-а-2b (интрон) для лечения 64 больных волосатоклеточным лейкозом с высоким результатом.

Полные ремиссии были достигнуты только у 5 % больных, однако общий эффект терапии оказался очень хорошим: частота частичных ремиссий со значительным улучшением состава крови и костного мозга составила 70 %. Важно отметить, что лечение не сопровождалось учащением инфекционных осложнений. В этом же году было опубликовано сообщение о получении идентичных результатов при лечении 30 больных волосатоклеточным лейкозом рекомбинантным ИФН-а-2а (роферон), а годом позже — об аналогичной эффективности натурального лимфобластоидного ИФН-а-n1 (веллферон).

Механизм действия ИФН-а при волосатоклеточном лейкозе, как и при других онкологических заболеваниях, до конца не установлен. Скорее всего, определенную роль играют несколько факторов. К ним прежде всего относится прямой антипролиферативный эффект, осуществляемый путем увеличения продолжительности фаз клеточного цикла опухолевой клетки, предшествующих ее делению, благодаря вызываемому ИФН-а изменению экспрессии онкогенов. Имеет значение и увеличение под влиянием ИФН-а активности натуральных киллеров, которая при волосатоклеточном лейкозе подавлена.

Показано, что под влиянием ИФН-а увеличивается синтез протеинов, необходимых для дифференцировки лейкемических клеток. Кроме того, имеются данные о том, что TNFa играет роль фактора роста для некоторых В-клеточных опухолей, в том числе волосатоклеточного лейкоза. Как отмечалось, при волосатоклеточном лейкозе уровень TNFa повышен, но снижается после лечения ИФН-а. Показано, что ИФН-a индуцирует апоптоз патологических клеток при волосатоклеточном лейкозе, уменьшая защищающий их эффект адгезии к клеткам стромы и снижая уровень ингибиторов апоптоза.

Уже к началу 90-х годов высокая эффективность ИФН-a при волосатоклеточном лейкозе была подтверждена многочисленными, в том числе многоцентровыми, исследованиями. В этих исследованиях были изучены эффективность и переносимость различных доз ИФН-a — от 1 000 000 ME (IU) 3 раза в неделю до 15 000 000 ME в день. Было показано, что у 90 % больных эффективной, достаточной и хорошо переносимой является доза 3 000 000 ME в день, увеличение разовой дозы не ведет к более быстрому получению результатов, но связано со значительным учащением побочных явлений.

По данным разных авторов, ИФН-a оказывается эффективным у 65—100 % больных волосатоклеточным лейкозом. Частота получаемого эффекта в наибольшей степени зависит от режима лечения (доза и частота введения препарата) и его длительности. Для использования единого подхода в оценке получаемых разными авторами результатов и возможности их корректного сравнения в 1987 г. на II Международном совещании по волосатоклеточному лейкозу были предложены следующие критерии эффективности терапии:

Полная ремиссия: количество патологических клеток, характерных для волосатоклеточного лейкоза, в миелограмме не превышает 5 %, в крови этих клеток нет, уровень гемоглобина не менее 120 г/л, число лейкоцитов не менее 2,5•109/л, тромбоцитов не менее 100•109/л; печень и селезенка не увеличены.

Частичная ремиссия: количество патологических клеток в крови и костном мозге составляет 50 % или менее от их исходного количества, уровень гемоглобина не ниже 100 г/л, число лейкоцитов не менее 1,5•109/л, тромбоцитов не менее 75•109/л; размеры печени и селезенки составляют не более половины от исходных.

волосатоклеточный лейкоз

Минимальный эффект: хотя бы один из показателей гемограммы соответствует принятым для полной ремиссии, но количество патологических клеток в гемограмме и миелограмме, размеры печени и селезенки могут не уменьшиться или уменьшиться менее чем на 50 % по сравнению с исходными.
Отсутствие эффекта: нет гематологических и клинических изменений, которые могли бы расцениваться хотя бы как минимальный эффект.

При лечении ИФН-a по 3 MU в день в течение первых 1—2 нед происходит уменьшение количества лейкоцитов и тромбоцитов, что не должно приводить даже к временной отмене препарата, поскольку перерыв в терапии не позволяет избежать повторного уменьшения указанных показателей при ее возобновлении. С 3-й недели при суммарной дозе ИФН-а 40—50 MU наблюдается постепенное увеличение количества тромбоцитов, а при дозе 60—65 MU — увеличение количества лейкоцитов. Одновременно уменьшается количество патологических клеток в крови. Нормализация показателей гемограммы происходит в течение 4—6 нед при суммарной дозе ИФН-а 90-120 MU.

Размеры селезенки у большинства больных сокращаются параллельно уменьшению количества патологических клеток в гемограмме. К моменту нормализации картины крови у 90 % больных селезенка перестает пальпироваться, нормализуются размеры печени и лимфатических узлов, если они были увеличены до лечения. Редко селезенка остается увеличенной еще долго после нормализации картины крови и миелограммы. В таких случаях, несмотря на нормальные гематологические показатели, больной нуждается в продолжении лечения до нормализации размеров органа. Если в течение 1 — 1,5 года невозможно добиться нормальных размеров селезенки, показана спленэктомия, так как остающееся увеличение селезенки бывает обусловлено не ее фиброзом, а инфильтрацией патологическими клетками.

Даже при полной нормализации картины крови, размеров селезенки, печени и лимфатических узлов полные ремиссии с уменьшением количества патологических клеток в миелограмме до уровня менее 5 % после 4—6 нед лечения констатируются лишь у 10-12 % больных. У 70-80 % больных к этому времени удается получить частичную ремиссию с полной или почти полной нормализацией гемограммы и уменьшением содержания патологических клеток в миелограмме более чем на 50 % по сравнению с исходным.

Только у 10—15 % больных после 4—6 нед лечения не удается получить заметного уменьшения количества опухолевых клеток в миелограмме, но обычно даже у них отмечается некоторое улучшение картины крови и хотя бы незначительное сокращение размеров селезенки.

Как правило, отсутствие эффекта или недостаточный эффект терапии ИФН-а наблюдается у больных с вариантным волосатоклеточным лейкозом (HCL-variant).

Таким образом, после 4—6 нед лечения ИФН-а в дозе 3 MU в день становится ясно, получена у больного полная или частичная ремиссия, минимальный эффект либо не удалось добиться даже минимального эффекта. В зависимости от имеющихся к этому времени результатов проводят дальнейшее лечение.

Больные с полной и частичной ремиссией продолжают лечение ИФН-а в поддерживающем режиме — по 3 MU 3 раза в неделю. Такая терапия должна продолжаться не менее 12 мес, поскольку более раннее прекращение лечения ведет к сокращению сроков безрецидивного течения болезни. Так, по нашим данным, медиана длительности безрецидивного периода при поддерживающей терапии в течение 10—12 мес составила 28 мес, в то время как при поддерживающем лечении в течение 6 мес — только 15 мес. Аналогичные результаты получены другими авторами. G. Pagnucco и соавт. провели рандомизированное исследование, показавшее, что среди больных, не получавших поддерживающей терапии после достижения полной ремиссии, у 2/3 возникли рецидивы в течение ближайших 2 лет, в то время как среди больных, получавших поддерживающее лечение в течение 10 мес после достижения полной ремиссии, рецидивов за этот период не было.

В рандомизированных исследованиях показано, что даже малые дозы ИФН-а в качестве поддерживающей терапии (3 MU в неделю) позволяют добиться достоверного уменьшения частоты рецидивов. М. Federico и соавт. за 2 года наблюдения отметили 26 % рецидивов в группе получивших поддерживающую терапию и 82 % — среди не получивших ее, А. В. Nethersell и соавт. — соответственно 12 и 76 %.

Помимо увеличения безрецидивного периода, продолжение терапии даже в поддерживающем режиме позволяет добиться постепенного значительного увеличения числа полных ремиссий. Так, по нашим наблюдениям, после 6 нед лечения ИФН-а в дозе 3 MU ежедневно полные ремиссии получены только у 10,5% больных, после 2 мес — у 29%, 3 мес — у 55 %, 4 мес — у 60 %, 5 мес — у 66 % больных.

Сравнение полученных нами результатов с данными других авторов позволяет нам рекомендовать в качестве поддерживающей терапии дозу не менее 3 MU 3 раза в неделю, поскольку при меньших дозах значительно меньшее число частичных ремиссий превращается в полные в период поддерживающего лечения.

У части больных даже при длительной поддерживающей терапии ремиссия остается частичной, однако у них не только сохраняются удовлетворительные показатели крови и не наблюдается инфекционных заболеваний, но полностью восстанавливаются соматическая компенсация и трудоспособность. Таким больным показано лечение пуриновыми аналогами (2-дезоксикоформицин или 2-хлордезоксиаденозин), а при невозможности его проведения эти больные нуждаются в пожизненной терапии ИФН-а в дозах, которые индивидуально подбирают и меняют в зависимости от показателей крови и миелограммы — 1—3 MU 1—3 раза в неделю.

Больным с минимальным эффектом терапия в дозе 3 MU ежедневно может быть продолжена до 8 нед, поскольку у некоторых из них к этому времени удается получить частичную ремиссию, затем эти больные продолжают лечение в поддерживающем режиме.

Наш опыт показывает, что в тех случаях, когда после 4—6 нед терапии не удается получить хотя бы минимальный эффект, доза ИФН-а может быть увеличена вдвое — до 6 MU/сут. Если при такой дозе после 4 нед лечения вновь не удается получить эффекта, дозу можно увеличить при удовлетворительной переносимости до 9 MU/сут. Увеличение дозы позволяет получить эффект у половины первоначально неэффективно леченных больных, однако полных ремиссий у этих больных добиться не удается. Учитывая доступность лечения пуриновыми аналогами, больным, у которых после 6 нед индукционной терапии ИФН-а не удается получить эффекта или он оказывается минимальным, следует рекомендовать смену терапии.

Лечение ИФН-а даже при минимальном противоопухолевом эффекте достоверно уменьшает частоту инфекционных осложнений. По данным Н. М. Golomb и соавт., после месячного лечения ИФН-а частота инфекционных осложнений уменьшается в 3 раза, а К. A. Foon и соавт., как и мы, за время лечения ИФН-а инфекционных осложнений не наблюдали.

Повторное назначение ИФН-а при рецидивах в тех же дозах, какие применяются для первичной терапии, по данным разных авторов, оказывается эффективным у 75—90 % больных.

При вариантном волосатоклеточном лейкозе лечение ИФН-а оказывает значительно менее выраженный эффект. Наш опыт показывает, что при длительном лечении (12—18 мес введения по 3 MU ежедневно или через день) возможно достижение полной ремиссии и у больных с этим вариантом заболевания.

Анализ отдаленных результатов, проведенный на больших группах больных, получивших лечение ИФН-а, показал достоверное увеличение продолжительности жизни основной массы больных. Итальянская кооперативная группа проанализировала итоги лечения 725 больных волосатоклеточным лейкозом на протяжении 25 лет. Пятилетняя выживаемость составила 34 % в группе нелеченых больных, 59 % в группе получившах терапию кортикостероидами или цитостатическими препаратами, 64 % среди больных, подвергнутых спленэктомии, и 89 % в группе леченных ИФН-а, что достоверно превысило выживаемость в остальных группах. Аналогичные результаты получены и в других исследованиях: 5-летняя выживаемость после спленэктомии была 68 %, после лечения ИФН-а — 96—98 %. В наших наблюдениях 5-летняя выживаемость составила 73 %.

Рецидив после лечения ИФН-а нередко начинается с увеличения селезенки, поэтому делаются попытки продлить безрецидивный период путем спленэктомии у больных с полной ремиссией. Рандомизированное исследование, проведенное Итальянской кооперативной группой, показало меньшую частоту рецидивов и большее число больных, проживших без рецидива 4 года, в группе подвергнутых спленэктомии, однако различия не достигли статистической значимости.

- Читать далее "Побочные эффекты лечения интерфероном (ИФН-а) волосатоклеточного лейкоза"


Оглавление темы "Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ)":
  1. Варианты волосатоклеточного лейкоза - классический, вариантный (лейкемический), Т-клеточный
  2. Патогенез волосатоклеточного лейкоза - механизмы развития
  3. Клиника волосатоклеточного лейкоза - течение
  4. Спленэктомия в лечении волосатоклеточного лейкоза - эффективность
  5. Цитостатики, лучевая терапия в лечении волосатоклеточного лейкоза - эффективность
  6. Интерферон (ИФН-а) в лечении волосатоклеточного лейкоза - эффективность
  7. Побочные эффекты лечения интерфероном (ИФН-а) волосатоклеточного лейкоза
  8. Флударабин, пентостатин, кладрибин в лечении волосатоклеточного лейкоза - эффективность
  9. Побочные эффекты лечения флударабином, пентостатином, кладрибином волосатоклеточного лейкоза
  10. Парапротеины - структуры, функции
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта