Непрямое влияние инфекций на развитие гемобластозов. Вторичные неходжкиновские лимфомы (НХЛ)
Эпидемиологические (пока немногие из них качественные), биологические и молекулярно-генетические исследования свидетельствуют о роли индуцирующего гастрит Helicobacter pylory в генезе малодифференцированной лимфомы желудка, зарождающейся в ассоциированных со слизистой оболочкой лимфоидных образованиях.
Во многих исследованиях приводятся 2 формы мукозоассоциированной В-клеточной лимфомы маргинальной зоны (MALT-лимфома): 1:(11;18)-позитивная и 1:(11;18)-негативная. Дискутируется возможное участие также t(14;18). В развивающихся странах распространенность H. pylory взрывоообразно увеличивается в детском возрасте и постепенно достигает 80—90 % среди взрослых лиц. Этот показатель в развитых странах ниже 50 % и демонстрирует тенденцию снижения со временем. С риском инфицирования ассоциируют низкий уровень образования и плохие жилищные условия.
Принято считать, что трансмиссия осуществляется оро-оральным и орофекальным путями. Почти у всех больных MALT-лимфомой обнаруживается H. pylori.
Риск рака некардиального отдела желудка, связанного с персистенцией в желудке H. pylori, в 4 раза выше, чем риск мукозоассоциированной лимфомы. Можно ожидать, что эрадикация асимптоматически протекающей инфекции у лиц моложе 40 лет приведет к снижению частоты обоих видов опухолей. Приводятся доводы против такой профилактики: опухоли развиваются не более чем у 20 % носителей H. pylori, а она является частью эволюционно сложившейся флоры кишечного тракта человека, подавление которой может спровоцировать патологию пищевода или рак кардиального отдела. Эти доводы, видимо, не могут перевесить ожидаемую пользу эрадикации H. pylori.
Вторичные неходжкиновские лимфомы (НХЛ) у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) — второе по частоте осложнение (10 — 12 случаев на 1000 человеколет) этого заболевания. Они представляют собой моноклоновые В-клеточные новообразования (беркиттовские, иммунобластные, крупноклеточные и переходного типа лимфомы). Около 80 % из них возникают в пределах лимфатической системы, а 20 % являются первичными НХЛ центральной нервной системы (ЦНС).
Первично распространенные лимфомы связаны с вирусом саркомы Капоши (KSHV). Фон развития НХЛ включает ВИЧ-иммунодепрессию, нарушение иммунного контроля и цитокиновой регуляции, а также хроническую антигенную стимуляцию. В этих условиях возникает олигоклоновая В-клеточная экспансия. В индукции и прогрессии ВИЧ-зависимых НХЛ участвуют несколько механизмов, обеспечивающих появление моноклоновой линии клеток с рядом генетических нарушений (EBV-инфекция, реаранжировка генов МУС, BCL6, мутация или делеция генов ТР53 и MS).
Среди инфицированных ВИЧ и заболевших СПИДом 1614 женщин и 3391 мужчины в Дании относительный риск саркомы Капоши составил 136 (ДИ 95%: 96-186), НХЛ-15,1 (ДИ 95%: 10,4-21,4) и плоскоклеточного рака прямой кишки — 31,2 (ДИ 95 %: 8,4-79,8). Кроме того, для ВИЧ-инфекции характерен повышенный риск лимфомы Ходжкина (ЛХ), карциномы шейки матки, аногенитальных опухолей, лейомиосаркомы и плоскоклеточного рака конъюнктивы. Возможно также учащение случаев семиномы и гепатоцеллюлярного рака. Все эти заболевания так или иначе связывают с различными типами вирусов.
Важно заметить, что риск большинства других распространенных опухолей у ВИЧ-инфицированных не отклонялся значимо от 1,0.
Полагают, что интенсивная антивирусная терапия способна предупредить развитие данных опухолей у инфицированных ВИЧ. Однако среди 3655 больных СПИДом, наблюдаемых в Хьюстоне, НХЛ развилась у 76 пациентов, причем даже у тех, кто проходил тройную антиретровирусную терапию, при этом развитие НХЛ ассоциировалось с высокой летальностью.
Высказывались предположения, что среди ВИЧ-инфицированных возникновение неходжкиновских лимфом (НХЛ) связано с внесением обезьяннего вируса SV40 противополиомиелитной вакциной, которая до 1967 г. была контаминирована этим вирусом. Стандартизованная по возрасту, полу и социальному статусу оценка риска такой возможности не подтвердила.
Приводились случаи возникновения неходжкиновских лимфом (НХЛ) среди реципиентов препаратов крови. Это позволяет предположить обусловленность части случаев НХЛ передачей некоего агента при трансфузии. Крупное специальное исследование в регионе Сан-Франциско (США) с анализом 1591 случая заболевания НХЛ и данных о 2515 контрольных лицах, подобранных по полу, возрасту и месту жительства, показало, что аллогенная трансфузия не связана с увеличением риска НХЛ. Ассоциация отсутствует и для частных гистологических субтипов НХЛ. Вместе с тем аутологичные трансфузии оказались связанными со снижением риска НХЛ (ОР 0,39; ДИ 95 %: 0,16—0,94), правда, ввиду относительной редкости такого события, неопределенность показателя довольно велика.
Эксцесс частоты неходжкиновских лимфом (НХЛ) показан в проспективной когорте из почти 6000 реципиентов, перенесших в 1970—1997 гг. трансплантацию органа, при сопоставлении с общей заболеваемостью в Швеции (ОР 6,0; ДИ 95 %: 4,4—8,0), причем заметную часть составляли лимфомы ЦНС. Для реципиентов не почки, а печени или других органов эксцесс оказался выше (ОР 8,4; ДИ 95 %: 4,3-16). Помимо НХЛ, риск многих форм других новообразований был повышенным, что, по мнению исследователей, свидетельствует о возможной активации некой «онкоинфекции» в результате нарушения иммунитета. Нельзя забывать, что сам по себе вторичный дефицит иммунитета является фактором повышенного риска новообразований.
Несколько исследований методом «случай — контроль» показали связь (правда, не слишком убедительную) множественной миеломы с иммунной стимуляцией в анамнезе заболевших, такой, как вирусные и бактериальные инфекции, вакцинации, аллергия и аутоиммунные заболевания, а также повышенный риск ММ в связи с болезнью Гоше у пациента. Описано несколько случаев ММ у больных СПИДом. Похоже, в патогенезе ММ косвенное участие принимают многие инфекционные агенты. Например, среди пациентов, перенесших пневмококковую бактериемию (1218 человеколет), в Датском канцеррегистре выявлено 7 случаев ММ при ожидании 0,13 (ОР 53,5; ДИ 95 %: 21,4-111,4).
Среди перенесших пневмококковый менингит (444 человекогода) установлено 4 больных ММ при ожидании 0,05 (ОР 83,2; ДИ 95 %: 22,6-214,8). При высоком относительном риске абсолютный риск остается небольшим.
