Правила индукции ремиссии при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ)
Независимо от того, по какой программе будет осуществляться индукция ремиссии острого лейкоза, необходимо следовать некоторым общим правилам:
1) нужно проводить интенсивную терапию возникших у больного инфекционных осложнений, купировать геморрагический синдром;
2) больному должен быть установлен катетер в центральную вену;
3) с целью профилактики блокады почечных канальцев солями мочевой кислоты на фоне массивного распада опухоли необходимо проводить массивную гидратацию (3 л/м2) с форсированным диурезом, применять аллопуринол в дозе 600 мг/сут, корригировать водно-электролитный баланс;
4) при числе лейкоцитов более 50•109/л и особенно 100•109/л перед основным лечением следует проводить предфазу, рассчитанную на уменьшение числа лейкоцитов периферической крови (меньше 50 • 109/л).
Это позволяет понизить раннюю летальность, связанную с развитием у больных синдрома массивного лизиса опухоли (легочный дистресс-синдром, блокада функции почек). Обычно при ОМЛ в качестве предфазы применяют гидроксимочевину в дозе 100— 150 мг/кг в день и более (меньшие дозы неэффективны), у больных ОЛЛ — преднизолон или дексаметазон (в течение 5 дней).
При наличии клинических симптомов, обусловленных лейкостазами (спутанность сознания, легочная недостаточность, почечная недостаточность), на фоне приема гидроксимочевины целесообразно проводить лейка- и плазмаферезы.
Всем больным с лейкоцитозом выше 30•109/л, особенно выше 100•109/л следует проводить профилактику нейролейкемии.
Необходимость консолидации, даже самой простой, была со всей очевидностью доказана в начале 80-х годов XX в.: выживаемость больных, которым был проведен хотя бы один курс консолидации, фактически в 2 раза выше, чем больных, которым консолидацию не проводили. В настоящее время существует два похода к данному этапу противоопухолевой терапии: курс консолидации осуществляют аналогично курсу индукции или выполняют интенсивную консолидацию с использованием цитарабина в высоких дозах, митоксантрона и других ци-тостатических препаратов.
Считается доказанным тот факт, что интенсивная консолидация может быть альтернативой обычной консолидирующей терапии с последующим длительным проведением поддерживающего лечения. Так, результаты исследования итальянских авторов по изучению роли поддерживающей терапии (4 курса DAT с увеличением дозы цитарабина в каждом последующем курсе) после интенсивной консолидации дают основания полагать, что ни обычная поддерживающая терапия (цитарабин + 6-ТГ), ни интенсивная постконсолидационная терапия (6 курсов цитарабина в полных стандартных дозах в сочетании с вепезидом, 6-ТГ, даунорубицином) не увеличивают продолжительность жизни больных, у которых достигнута ремиссия и которым проведено 4 курса DAT.
К такому же выводу об отсутствии выраженного влияния поддерживающей терапии, проведенной после интенсивной индукции, пришли и другие авторы. Для интенсификации консолидации в большинстве случаев используют высокие дозы цитарабина. В настоящее время доказан их избирательный эффект при различных вариантах ОМЛ. Так, выживаемость больных ОМЛ, у которых обнаружена t(8;21) или inv(16), увеличивается практически в 2 раза (70 % в течение 5 лет) по сравнению с таковой при использовании стандартных доз цитарабина. При этом имеет значение, сколько курсов цитарабина в высоких дозах применяли в консолидации: один или более трех.
Целесообразность проведения длительной поддерживающей терапии всегда подвергалась сомнению, и данные различных центров по этому вопросу довольно противоречивы. При оценке эффективности поддерживающего лечения нужно иметь в виду, какая консолидация была проведена — интенсивная или обычная (аналогичная индукции). Доказано, что в том случае если консолидация соответствует индукционной программе, поддерживающая терапия приводит к значительному (в 2 раза) увеличению продолжительности ремиссии и существенному — безрецидивной выживаемости (4—5 лет живут 24—25 % больных при использовании поддерживающего лечения, 10 % — без него).
При сравнении результатов 10 больших многоцентровых исследований также очевидно преимущество тех программ, в которых используют поддерживающую терапию. Однако после проведения интенсивной консолидации, как уже подчеркивалось, дальнейшая поддерживающая терапия преимуществ не дает. Поддерживающая терапия и особенно ее продолжительность имеют принципиальное значение для выживаемости пожилых пациентов с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ), поскольку ее результаты существенно лучше полученных при проведении очень интенсивного, но кратковременного лечения.
Прежде чем представить конкретные рекомендации относительно лечения больных острым миелоидным лейкозом (ОМЛ), нужно обсудить ряд вопросов, касающихся биологических особенностей острого лейкоза (например, цитогенетические аномалии) и принципов проведения клинических исследований, на результатах которых мы основываемся при создании протоколов лечения острого миелоидного лейкоза.
