Гипокалиемия у онкологических больных - диагностика, лечение
Гипокалиемия — уровень К+ сыворотки менее 3,5 мг-экв/л (ммоль/л) — частое (и далеко не всегда диагностируемое) осложнение лечения онкогемато-логических больных. К сожалению, определение электролитного состава сыворотки крови в процессе лечения еще не стало рутинным.
Однако даже в случае выявления гипокалиемии врач часто ограничивается назначением препаратов калия, не проводя поиска причин и не вдаваясь в патофизиологические механизмы, приводящие к снижению уровня калия в сыворотке. Между тем причины гипокалиемии разнообразны, и низкий уровень калия сыворотки не всегда свидетельствует о его абсолютном дефиците в организме (около 98 % калия находится во внутриклеточном пространстве).
Гипокалиемию может вызвать диета с недостаточным содержанием калия либо неадекватная пропись полного парентерального питания (дефицит потребления). Гипокалиемия может быть следствием усиленного транспорта калия во внутриклеточное пространство (внутриклеточное перераспределение) под действием инсулина (в том числе при парентеральном питании), b2-агонистов адреналовых рецепторов, эндогенных катехоламинов (при стрессе), гормонов щитовидной железы (при тиреотоксикозе), при алкалозе (как метаболическом, так и газовом).
Избыточные экстраренальные потери могут быть вызваны диареей (в том числе вследствие чрезмерного применения слабительных), наружным дренированием желчи, тонкокишечной фистулой, приемом ионообменных смол, длительным наружным дренированием желудка (например, через назогастральный зонд). К значительным потерям калия приводит обильное потоотделение, а также гемо- или перитонеальный диализ со «стандартной» прописью диализирующего раствора (в котором обычно содержится К+ не более 2,5 ммоль/л). Избыточные потери калия с мочой (ренальные потери) выявляются при многих патологических состояниях и применении некоторых ксенобиотиков (амфотерицин В, тикарциллин, пиперациллин, петлевые диуретики).
Если за 24 ч пациент теряет с мочой более 20 ммоль калия, причиной гипокалиемии можно считать избыточную ренальную потерю калия. Если потери с мочой оказываются менее 20 ммоль/сут, вероятные причины гипокалиемии — дефицит потребления или избыточные экстраренальные потери.
Потенциально смертельное последствие гипокалиемии — сердечная аритмия, другие симптомы — нарастающая мышечная слабость, периферический паралич (возможен паралич дыхательной мускулатуры), тошнота, рвота, запор, динамическая кишечная непроходимость. Показаниями к экстренному лечению являются электрокардиографические признаки гипокалиемии [депрессия сегмента ST, уменьшенная амплитуда зубца Т, появление зубца U, увеличение интервала Q— T(U)], острый инфаркт миокарда (из-за высокого риска развития сердечной недостаточности), прогрессирующая мышечная слабость (в том числе слабость дыхательной мускулатуры).
Обычно применяют внутривенное введение хлорида калия (КCl). Если у пациента имеется и гипофосфатемия, предпочтительно применение фосфата калия. Максимальная скорость введения КCl — 2,2 г в час. Допустимая концентрация КCl в растворе для внутривенного введения — не более 2 % (при введении в периферическую вену концентрация должна быть значительно ниже). В ходе лечения гипокалиемии, начатого по экстренным показаниям, необходим повторный биохимический и электрокардиографический контроль (не реже 1 раза в час — до исчезновения симптомов тяжелой гипокалиемии). Резистентная к заместительной терапии гипокалиемия иногда бывает связана с сопутствующей гипомагниемией.
