Допамин, норадреналин, адреналин при септическом шоке
Среди всех адренергических препаратов допамин и норадреналин являются основными препаратами для коррекции артериальной гипотензии у больных септическим шоком.
Допамин является предшественником норадреналина и адреналина, обладает дозозависимым фармакологическим эффектом. Это основной препарат для оптимизации гемодинамических показателей у больных септическим шоком, так как повышение АД происходит преимущественно за счет увеличения сократительной способности сердца и в меньшей степени за счет увеличения частоты сердечных сокращений. При повышении дозы допамина более 20 мкг/кг в минуту отмечается увеличение частоты сердечных сокращений, что является признаком превышения рациональной дозировки и требует адекватного гемодинамического мониторинга.
Дозы менее 5 мкг/кг в минуту стимулируют допаминэргические рецепторы почечных, мезентериальных и коронарных сосудов, приводя к их расширению. Инфузии низких доз вызывают увеличение гломерулярной фильтрации, почечного кровотока и выведения натрия. При введении 5—10 мкг/кг в минуту, кроме допаминергического эффекта, появляется а,-адренергический эффект, что приводит к стимуляции сократительной способности миокарда и увеличению частоты сердечных сокращений.
В дозах выше 10 мкг/кг в минуту превалирует адренергический эффект, который приводит к повышению артериального давления за счет артериальной вазоконстрикции и увеличения частоты сердечных сокращений. Данные о влиянии этой дозы допамина на спланхнический кровоток противоречивы. Недавно было показано, что допамин может снижать активность генерализованного воспаления путем подавления выделения гормонов, например, пролактина.
Норадреналин (НА) существенно повышает среднее АД у пациентов с гипотензией, резистентной к инфузии жидкостей терапии и допамина. Не получили подтверждения высказанные ранее предположения о способности норадреналина (НА) приводить к тяжелому сосудистому спазму, нарушению микроциркуляции органов и органной недостаточности у больных сепсисом, тем не менее доза препарата должна подбираться индивидуально.
Наиболее часто применяют дозы норадреналина 0,2—1,3 мкг/кг в минуту (допустимо от 0,01 до 3,0 мкг/кг в минуту), обычно титрование начинают с 0,01 мкг/кг в минуту, постепенно увеличивая дозу до той, которая обеспечивает заданный уровень АД.
Потребность в высоких дозах норадреналин может возникать при существенном снижении активности адренергических рецепторов у больных сепсисом. Применение норадреналина (НА) приводит к увеличению минутного объема кровообращения на 10—20 % и ударного индекса на 10—15 %. Даже в том случае, если сердечный индекс повышается незначительно или не изменяется, среднее артериальное давление и работа левого желудочка существенно возрастают за счет увеличения тахикардии и повышения тонуса периферических сосудов. Норадреналин должен применяться только для восстановления нормального уровня среднего артериального давления и системного сосудистого сопротивления.
Необходимо избегать применения высоких доз норадреналина (НА), а также препарата у больных с гиповолемией или кровотечением до восполнения объема циркулирующей крови, так как это может приводить к тяжелым нарушениям кровотока в органах вследствие сосудосуживающего эффекта препарата. После достижения запланированного уровня артериального давления необходимо одновременно использовать НА и допамин для постепенного снижения дозы и отмены норадреналина.
Адреналин — препарат с эффектом, напоминающим норадреналин (НА). Однако имеется линейная зависимость между дозой адреналина, средней частотой сердечных сокращений, средним артериальным давлением, сердечным индексом, доставкой и потреблением кислорода. Применение адреналина приводит к увеличению локальной и системной концентрации лактата крови, механизм которого до настоящего времени остается непонятным. Основным ограничением применения адреналина является его выраженный сосудосуживающий эффект в области спланхнического бассейна.