Современная дифференциальная диагностика вариантов острого лейкоза
Полиморфизм лейкозных элементов при остром лейкозе выражен значительно. Представленное схематичное описание признаков клеток разных типов не включает всего разнообразия форм, поэтому дифференциальный диагноз вариантов заболевания может вызывать определенные трудности. Расхождения в диагнозе трех морфологов при исследовании одних и тех же наблюдений могут составлять 5—10 %.
Одним из самых сложных в диагностическом плане вариантов острого нелимфобластного лейкоза является миелобластный с минимальной дифференцировкой. Он был выделен авторами классификации FAB в числе последних. Этот вариант лейкоза приходится дифференцировать от острых лимфобластных, мегакариобластных, би-фенотипических и истинных эритроидных лейкозов.
Отличие варианта М0 от острого лимфобластного лейкоза и крупноклеточной лимфомы в стадии лейкемизации заключается в экспрессии миелоидных (CD33, CD13) и отсутствии лимфоидных антигенов. PAS-положительное вещество чаще определяется в диффузной, но не в гранулярной форме. При дифференциальной диагностике МО варианта от М6 и М7 критерием является отсутствие специфических иммунологических маркеров эритроидного (GlyA) и мегакариоцитарного (CD41, CD61) рядов. В отличие от бифенотипического лейкоза на бластах определяются только миелоидные антигены и отсутствуют лимфоидные.
При миелобластном лейкозе без созревания могут встречаться бласты двух типов. У бластов I типа в ядре определяется крупная нуклеола, отсутствуют первичные гранулы, ядерно-цитоплазматическое отношение высокое. Для бластов II типа характерны мелкие нуклеолы, наличие в цитоплазме нескольких первичных гранул, умеренное ядерно-цитоплазматическое отношение. Острый миелолейкоз с бластами I типа с низким содержанием пероксидазы (менее 10 %) дифференцируют от острого лимфоблейкоза. В этих случаях очень существенны данные иммунофенотипического исследования, а именно экспрессия миелоидных антигенов CD33 и CD13.
При II типе миелобластов дифференциальный диагноз проводится с вариантом М2. Наличие в костном мозге менее 10 % созревающих гранулоцитов дает основание установить вариант Ml, а не М2 острого нелимфобластного лейкоза.
Миелобластный лейкоз с созреванием является гетерогенным по своим характеристикам. Бласты различны по размеру, числу форм с зернистостью, степени выраженности дисгранулопоэза, цитогенетическим параметрам.
Сравнение больных М2 острым нелимфобластным лейкозом с t(8;21) и экспрессией гена AML/ETO и отсутствием этой аномалии показало, что у первых по сравнению со вторыми в костном мозге в бластах чаще выявлялись палочки Ауэра, была выше пероксидазная активность, в ней-трофилах определялось розовое окрашивание, было несколько увеличенным число эозинофилов (2— 6 %). Следует отметить, что на основании морфологических показателей без данных исследования кариотипа различить эти группы пациентов затруднительно. Клиническое течение лейкоза с этой транслокацией протекало у больных более благоприятно, чем при ее отсутствии.
Методические подходы при острых лейкозах
Дифференциальную диагностику М2 острого нелимфоблалстного лейкоза проводят с миелобластным без созревания, миеломонобластным и базофильно-клеточным вариантами. При варианте М2 в отличие от M1 число созревающих клеток гранулоцитарного ряда составляет более 10 %. В отличие от варианта М4 при М2 отсутствуют монобласты, содержащие неспецифическую эстеразу. При базофильно-клеточном лейкозе в отличие от миелобластного в бластах определяется метахромазия и отсутствует пероксидаза, в сыворотке крови больных повышено содержание гепарина и серотонина.
Особенно важное практическое значение имеет выявление промиелоцитарного лейкоза среди больных острым нелимфобластным лейкозом, поскольку лечение при этом варианте, включающее ATRA, принципиально отличается от схем лечения, используемых при остальных миелоидных лейкозах. Ведущим диагностическим признаком бластов М3 является характерная двудольчатая форма ядер. Однако число подобных клеток в бластной популяции может быть менее 25 %, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику вариантов МЗ и М2. Только тщательный морфологический анализ позволяет выявить характерные клетки. Отсутствие зернистости и палочек Ауэра при варианте M3v делает лейкемические промиелоциты сходными с монобластами с созреванием.
Дифференциальная диагностика M3v и М5b острого нелимфоблалстного лейкоза базируется на показателях высокой активности гранулоцитарных ферментов в первом случае и неспецифической эстеразы во втором.
Диагностика редкого варианта ОПЛ с t(11;17)(PLZF/RARa), резистентного к ATRA, с властными клетками, сходными с миелобластами, представляет большие трудности для морфологов. Практически диагностика этого варианта основывается на данных цитогенетического исследования.
При диагностике миеломонобластного острого нелимфобластного лейкоза необходимо определение биклонального (наиболее частый) и бифенотипического вариантов. Наглядное различие между ними определяется при проведении на одном мазке костного мозга последовательных реакций сначала с ASD-хлорацетатом, а затем с а-нафтилацетатом. При биклональном варианте выявляется 2 типа положительных клеток: ASD-хлорацетат и а-нафтилацетат. При бифенотипическом варианте во всех бластах обнаруживают гранулы обоих ферментов, окрашенные в разные (синий и красный) цвета. Увеличение числа атипичных эозинофилов дает основание заподозрить аномалию 16-й хромосомы.
Дифференцируют М4 от вариантов М2 и М5 по данным цитохимического исследования и определения содержания моноцитоидных клеток.
Признаки бластов при различных вариантах острого нелимфобластного лейкоза (ОНЛЛ)
Условные обозначения: МПО — миелопероксидаза; ASD-ХАЭ— ASD-хлорацетатэстераза (гранулоцитарная эстераза); АНАЭ — а-нафтилацетатэстераза (неспецифическая эстераза); анти-МПО — МКА к миелопероксидазе; антилизоцим — МКА к лизоциму; Gly A — гликофорин А.
М5а острый нелимфобластный лейкоз дифференцируют от лейкозов М0, Ml и М7 вариантов, а также от острого лимфолейкоза. В этих случаях ведущими критериями служат цитохимические и иммунофенотипические параметры. Специфичным признаком монобластов М5а и М5b является а-нафтилацетатэстераза, ингибируемая фторидом натрия. Острый монобластный лейкоз с созреванием также дифференцируют от атипичного промиелоцитарного лейкоза без зернистости. Характерные цитохимические маркеры (неспецифическая эстераза и пероксидаза) позволяют легко различить их.
При дифференциальной диагностике М6 и других вариантов острого нелимфобластного лейкоза необходимо учитывать возможность двух подвариантов заболевания: с наличием расширенного патологического красного ростка (эритромиелоз) и с тотальной метаплазией костного мозга лейкемическими эритробластами (эритроидный лейкоз).
В первом случае дифференцируют от РАИБ МДС. Если число эритроидных предшественников составляет более 50 %, то необходим пересчет числа бластов на неэритроидную фракцию. В том случае, если число бластов превышает 20 %, ставят диагноз М6 острого нелимфобластного лейкоза, в противоположном — РАИБ МДС. Если дисплазия выражена более чем в 50 % клеток миелопоэза, то, по предложению классификации ВОЗ, диагностируют вариант острого нелимфобластного лейкоза с мультилинейной дисплазией.
При эритролейкозе дифференциальную диагностику проводят с мегакариобластным и лимфобластным лейкозами. Принимают во внимание наличие на эритробластах эритроидных (НАЕ3, НАЕ9, гликофорин А) и отсутствие мегакариоцитарных и лимфоидных антигенов.
Мегакариобластный лейкоз отличают от М0 и М6 острого нелимфобластного лейкоза на основании экспрессии специфических антигенов (CD41 и CD61). Надо отметить, что лейкемические мегакариобласты иногда отличаются некоторыми морфоцитохимическими особенностями, которые косвенно могут подсказать необходимость проведения расширенных иммунофенотипических исследований. Так, неправильная форма клеток, наличие выростов цитоплазмы, выраженная ее базофилия, присутствие в крови мегакариоцитов и их ядер дают основание предположить мегакариобластный вариант острого нелимфобластного лейкоза.
Кроме того, мегакариобластный лейкоз дифференцируют от острого панмиелоза с миелофиброзом. Наличие более 50 % бластов, экспрессирующих специфические антигены, и отсутствие трехлинейной дисплазии миелоидных клеток дают основание, даже при наличии фиброза, диагностировать острый мегакариобластный лейкоз.
