1) Кровь при хронической лимфатической лейкемии. В большинстве случаев, количество лейкоцитов варьирует между 20 000 и 200 000/мм3; редко превышает 500 000/мм3. В лейкоцитарной формуле процент лимфоцитов колеблется между 50 и 99.
По морфологическому аспекту лимфоцитов, больные хронической лимфатической лейкемией делятся на три группы (Peterson):
Группа I — подавляющее большинство лимфоцитов — малых или средних размеров с уплотненным ядерным хроматином, с трещинами или в виде мозаики и с малым количеством цитоплазмы.
Группа II — подавляющее большинство лимфоцитов — крупные с уплотненным ядерным хроматином, с грубым ретикулярным видом, часто с нуклеолем. Цитоплазма обильная, голубого цвета, иногда с вакуолями или грануляциями.
Группа III — Оба типа лимфоцитов находятся приблизительно в одинаковой пропорции.
Следует подчеркнуть, что лимфоциты группы I часто трудно отличимы от малого нормального лимфоцита и что, наряду с упомянутыми двумя типами лимфоцитов, в некоторых случаях видны многие лимфоциты с инцизированным или складчатым ядром.
Лейкемические лимфоциты, будучи хрупкими, разрушаются при размазывании мазка, в результате чего появляются тени Гумпрехта (Gumprecht), выступающие обычно в виде свободных ядер. Наличие большого числа теней Гумпрехта (которые могут достигать пропорций 80/100 лейкоцитов) является важным элементом для постановки диагноза.
Исследования при помощи электронной микроскопии показали, что лейкемический лимфоцит имеет утолщенную клеточную мембрану и более малое количество лизозомов по сравнению с нормальным лимфоцитом.
Гранулоциты — в нормальном или даже повышенном количестве в первых стадиях болезни. Однако позже, медуллярная недостаточность обостряется и вызывает прогрессивную гранулоцитопению.
Анемия — обычное явление при развитой хронической лимфатической лейкемии, составляя III стадию болезни (см. Диагноз, эволюция, прогноз), при которой гемоглобин спадает ниже 11 г%, а гематокрит ниже 33%. Анемия ухудшается по мере того, как болезнь приближается к исходу, благодаря медуллярно дислокации и скрытому гемолизу.
Эритроциты — нормоцитарные и нормохромные, ретикулоциты — в нормальном или слегка пониженном количестве.
Внезапное появление сурового анемического синдрома является обычно результатом автоиммунного гемолитического процесса, когда наблюдается желтуха, гиперхромные мочи, косвенная гипербилирубинемия, повышенный коэффициент ретикулоцитов, сфероциты на мазке, позитивный тест Кумбса (Coombs), эритробластическая гиперплазия в костном мозге.
Автоиммуная гемолитическая анемия отмечается приблизительно у 10% больных.
Тромбоцитопения, как и анемия, является признаком поздней (Стадии болезни и характеризует стадию IV хронической лимфатической лейкемии, когда число тромбоцитов падает ниже 100 000/мм3.
Благодаря прогрессивной дислокации мегакариоцитарной ткани из-за лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, тромбоцитопения усугубляется в конечной фазе болезни и возникают геморрагические явления.
Тромбоцитопения может также являться последствием автоиммунного механизма, который однако редко доказывается из-за трудности выявления антитромбоцитарных антител.
Автоиммуная природа однако вполне вероятна, когда число тромбоцитов быстро корригируется при помощи кортикотерапии и когда в костном мозге находятся мегакариоциты в нормальном или повышенном количестве, при преобладании незрелых форм. Предположение автоиммунной тромбоцитопении подкрепляется существованием одновременной автоиммунной гемолитической анемии.
2) Костный мозг. При хронической лимфатической лейкемии, как на мазках так и на гистологических срезах, костный мозг всегда гиперцеллюлярный благодаря инфильтрации лимфоцитами. Последние составляют минимум 40% из общего числа ядросодержащих клеток.
На гистологических срезах можно обнаружить один из следующих 3 типов поражений:
а) Равномерная диффузная инфильтрация является наиболее характерным аспектом, присущим развитой хронической лимфатической лейкемии. Лимфоциты образуют чрезвычайно плотную ткань и лишь местами видны зоны с гематопоэтической тканью и маленькие жировые вауколи. Ретикулиновая сеть — тонкая и нормальной плотности.
б) Неравномерная диффузная инфильтрация наблюдается в первых стадиях хронической лимфатической лейкемии. При этом типе поражения, лимфоциты образуют плотные поля, чередующиеся с нормальными зонами (гематопезтическая ткань + жировые вакуоли).
в) Узелковая инфильтрация встречается иногда вначале хронических лимфатических лейкемий. Лимфоидные узелки, легко дифференцирующиеся от окружающей миэлоидной ткани благодаря их однородной и плотной структуре, — крупнее (600—800 u в диаметре) и многочисленнее, чем физиологические лимфоидные узелки у пожилых. На их периферии, узелки представляют уплотнение ретикулиновой сети.
3) Цитогенетическое исследование производится с трудом из-за отсутствия митозов. Проведенные исследования не показали существование характерных аномалий при хронической лимфатической лейкемии.
4) Цитоэнзимохимическое исследование при хронической лимфатической лейкемии. По сравнению с нормальным, лимфоицт хронической лимфатической лейкемии имеет следующие особенности:
а) он содержит большое количество гликогена, PAS-реакция — интенсивно положительная;
б) значительно пониженная активность бета-гликуронидазы, в 52% случаев и кислотной фосфатазы, в 43,5% случаев (Westerhausen);
в) терминальная диокси-нукелотидил-трансфераза, необходимый энзим для синтеза ДРНК, присутствующий в нормальной тимусной ткани, отсутствует в лимфоците хронической лимфатической лейкемии, в том числе и в лимфоците хронической лимфатической лейкемии с клетками Т.
5) Иммунологическое исследование при хронической лимфатической лейкемии:
А. Исследование поверхностных маркеров. Изучение маркеров на поверхности лейкемических лейкоцитов показало существование двух типов хронической лимфатической лейкемии:
а) хроническая лимфатическая лейкемия с клетками В (при которой пролиферируют лимфоциты В). Это обыкновенный тип, насчитывающий более 95% из общего числа случаев хронической лимфатической лейкемии;
б) хроническая лимфатическая лейкемия с клетками Т (при которой пролиферируют лимфоциты Т), коэффициент частоты которой не превышает 5% ни в одной из статистик.
Хроническая лимфатическая лейкемия с клетками В. Количественные изменения. Если в нормальной крови существует 15% клеток В, 80% клеток Т и 5% клеток «null», при этом типе хронической лимфатической лейкемии, клетки В составляют большинство. Согласно Mellstedt, например, поднаселение лимфоцитов Б (распознанных посредством выявления поверхностных иммуноглобулинов) составляет 58—94% из общего числа лимфоцитов, в то время как лимфоциты Т (имея в качестве главного маркера расположение в виде розеток овечьих эритроцитов) составляют 2—35%.
Абсолютное количество лейкемических лимфоцитов В может быть повышено в 1000 раз по сравнению с нормой, в то время как абсолютное число лимфоцитов Т может быть умеренно повышенным, в нормальных пределах или умеренно пониженным.
Качественные изменения. Лейкемические лимфоциты В представляют маркеры нормального лимфоцита В, имея поверхностные иммуноглобулины (IgS), рецепторы комплемента (распознаваемые благодаря розеткам ЕАС) и образуя розетки с мышинными эритроцитами (розетки М). Лейкемические лимфоциты имеют однако ряд характерных особенностей, отличающих их от нормальных лимфоцитов:
а) Количество IgS лейкемического лимфоцита гораздо меньше, чем то, которое содержится в нормальном лимфоците В. Пониженная способность синтетизировать IgS считается доказательством незрелости лейкемической клетки.
б) Лейкемические лимфоциты являются моноклональными: изучение IgS демонстрирует, что почти все лимфоциты Б больного имеют тот же тип тяжелой цепи и тот же тип легкой цепи, а когда присутствуют одновременно два разных типа тяжелых цепей, легкая цепь является одной и той же для обоих.
В недавнем исследовании (Koziner), наиболее часто встречаемый IgS был IgM, несколько реже — сочетание IgM + IgD, в порядке исключения IgG, а у значительного контингента больных, IgS отсутствовал; легкая цепь каппа была найдена гораздо чаще чем ламбда.
в) Если у нормалного человека процент лимфоцитов с IgS и лимфоцитов с положительным тестом розеток ЕАС одинаковый, свидетельствуя о том, что все клеки Б имеют оба маркера, при хронической лимфатическоб лейкемии с клестками Б, многие из них могут терять рецептор комплемента, оставаясл лишь с IgS (Whiteside).
г) На нормальном лимфоците В, под влиянием какого-нибудь антигена, IgS быстро перемещается к одному из полюсов клетки (явление „capping"); на лейкемическом лимфоците В, такая миграция является дефицитной.
д) Большая часть лейкемических лимфоцитов В обладает характеристиками лимфоцита Т, так как они реагируют с сыворотками антилимфоцит Т (Whiteside).
При хронической лимфатической лейкемии с клетками В число лимфоцитов Т повышено в абсолютных цифрах в первых стадиях болезни и сокращается ниже нормы в поздних стадиях; они считаются нормальными, а не лейкемическими, потому, что процент розеток Е совпадает с процентом клеток, отвечающих на фитогемагглютинин, а также и потому, что клеточный иммунитет сохраняется долгое время (Whiteside). Рост процента клеток Т при хронической лимфатической лейкемии с клетками Всчитается реактивным явлением (Rudders).
Хроническая лимфатическая лейкемия с клетками Т определяется как своеобразная форма хронической лимфатической лейкемии и отличается следующими особенностями (Brouet);
— клинически: значительная спленомегалия; аденопатии отсутствуют или незначительны;
— гематологически: кровяной лимфоцитоз и медуллярная инфильтрация — меренные. Часто лимфоциты имеют интраплазматические мелкие грануляции;
— знзимохимически: повышенная активность кислотной фосфатазы и бета-гликуронидазы.
Большинство клеток хронической лимфатической лейкемии этого типа имеют два надежных маркеров клетки Т: они образуют спонтанные розетки с овечьими эритроцитами (розетки Е) и реагируют с сыворотками анти-Т. Небольшая пропорция лимфоцитов имеет характер клеток В, имеющих IgS, но распределение классов тяжелых и легких цепей обычно нормальное (поликлональное). Сообщая о 11 случаях хронической лимфатической лейкемии Т, Brouet утверждал, что пропорция лимфоцитов, образующих розетки Е, варьирует между 40 и 86%, а большинство лимфоцитов реагировало по крайней мере с одним типом сыворотки анти-Т, в то время как лимфоциты с IgS составляли менее 6%.
Было отмечено, что лимфоциты Т при хронической лимфатической лейкемии с лимфоцитами Т образуют розетки Е при 4°, но не при 37° и что, не имея терминальной деоксину-клеотидилтрансферазы, их можно считать посттимусными клетками Т. При хронической лимфатической лейкемии с клетками Т были найдены сывороточные Ig в нормальном количестве.
Хроническая лимфатическая лейкемия с клетками "null". Недавно было отмечено несколько случаев хронической лимфатической лейкемии с клетками «null», то есть с клетками без основных маркеров клетки В (IgS) и клетки Т (розетки Е). Rudders считает однако что, можно говорить о Хр.Л.Л. с клетками «null» только тогда, когда отсутствуют все маркеры, как клетки В (IgS, розетка ЕАС, розетки М), так и клетки Т (розетки Е).
Б. Исследование иммунитета при хронической лимфатической лейкемии. Эксплорация гуморального иммунитета производится при помощи следующих исследований:
а) электрофорез сывороточных протеинов доказывает существование гипогаммаглобулинемии приблизительно у 40% больных;
б) иммуноэлектрофорез обнаруживает моноклональные дисглобулинемии, присутствующие, согласно Вильямсу (Williams), у 5% больных.
в) иммунохимическая дозировка сывороточных протеинов доставляет количественные данные о каждом классе Ig. Foa, анализируя количественно сывороточные Ig в зависимости от клинической стадии болезни, констатирует, что у 87% больных существует минимум один Ig ниже нормы и что более значительное сокращение нескольких Ig одновременно наблюдается в поздних стадиях болезни (III—IV); чаще всего сокращаются IgA (в 75% случаев) и IgM (63% случаев), в то время как IgG оказался пониженным лишь у 17% больных;
г) дозировка природных изоагглютининов анти А и анти Б показывает пониженные титры у большинства больных, а в некоторых случаях эти антитела отсутствуют;
д) титр ASLO ниже нормы у половины больных.
Эксплорация клеточного иммунитета производится при помощи следующих исследований:
а) кожные тесты поздней сверхчувствительности, которые применяются с различными антигенами: туберкулин, стрептокиназа, трикофитон и т.д.; согласно большинству авторов, больные с хронической лимфатической лейкемией не представляют пониженную реактивность к этим антигенам; по мнению других, однако (Bernadou), поздняя чувствительность альтерируется прогрессивно спустя несколько лет эволюции и особенно после лечения; невозможность сенсибилизации многих больных хронической лимфатической лейкемией к динитрохлорбензолу является признаком клеточно-иммунного дефицита;
б) бластическая трансформация лимфоцитов в культурах с фитогемагглютинином, свойственная лимфоциту Т (Doenhoff), показывает, что лейкемические лимфоциты имеют пониженную реактивность (терпят бластическую трансформацию в гораздо меньшей пропорции, чем нормальные) и позднюю реактивность (максимальное количество трансформированных лимфоцитов наблюдается на 7-й день культуры, а не на 3-й как у нормальных лимфоцитов). Gociu отмечает средний процент трансформации лейкемических лимфоцитов: 16% по сравнению с 70% у нормальных. Дефицитность ответа лимфоцитов Т отмечается и при хронической лимфатической лейкемии с лимфоцитами Т.
Эксплорация расстройств автоиммунного типа. Аутоиммунная гемолитическая анемия главное автоиммунное явление при хронической лимфатической лейкемии. Оно вызвано обычно антителами, активными при тепле, и лишь редко антителами активными при холоде. По природе Ig, автоантитела могут быть IgG или IgM с фиксированием комплемента (С). В первом случае тест Кумбса (Coombs) оказываест положительным с сывороткой анти-IgG, а во втором с сывороткой анти-С' или антигамма М + С'. Автоиммунная тромбоцитопеническая пурпура бывает реже, чем аутоиммунная гемолитическая анемия, а антитромбоцитарные антитела обнаруживаются с трудом. Синдром Сжёгрена (Sjogren), автоиммунный васкулит и пр. являются исключениями при хронической лимфатической лейкемии.
