Учитывая отсутствие в настоящее время разработанной единой научно обоснованной теории сепсиса, которая позволила бы систематизировать это заболевание, было принято прагматическое решение о достижении согласованного описательного определения сепсиса с целью его единообразной оценки, открывающей возможности проведения эпидемиологических, микробиологических, клинических и других исследований, направленных на совершенствование диагностики и лечения.
Согласно предложению совместной конференции торакального общества и специалистов по интенсивной терапии США, септическим шоком следует считать состояние тяжелого сепсиса (неконтролируемый инфекционный процесс + генерализованная воспалительная реакция + полиорганная дисфункция/недостаточность), сопровождающееся гипотонией (систолическое АД < 90 мм рт. ст. или его снижение на 40 мм рт. ст. и более от исходного), несмотря на адекватную инфузионную поддержку, наряду с присутствием признаков снижения периферического кровотока, которые могут сопровождаться повышением уровня лактата крови, олигурией или нарушением сознания, но не ограничиваться ими.
Пациенты, получающие препараты, повышающие сократительную способность сердца (инотропы) или сосудистый тонус (стимулирующие а- и допаминергические рецепторы), могут иметь признаки периферической гипоперфузии при нормальном АД.
Таким образом, можно выделить четыре ключевых признака развития септического шока (СШ):
- клиническое или лабораторное подтверждение инфекции:
• выделение бактерий из крови, стерильных полостей (плевральной и абдоминальной полостей, субарахноидального пространства, полости сустава) или воспалительных очагов в тканях;
• клинические проявления инфекции (например, перфорация полого органа);
• дополнительные признаки инфекционного заболевания (повышенное количество лейкоцитов в экссудатах из стерильных полостей, признаки пневмонии на рентгенограммах легких и др.);
- признаки генерализованной воспалительной реакции (ГВР):
• температура тела выше 38 °С или ниже 36 С;
• тахикардия более 90 в минуту;
• одышка более 20 в минуту, либо РаСО2 (напряжение углекислого газа в артериальной крови) 32 мм рт. ст. и менее, либо необходимость ИВЛ;
• лейкоцитоз более 12*109/л или менее 4*109/л либо количество юных форм лейкоцитов более 10%.
- артериальная гипотензия, не устраняемая с помощью адекватной по объему инфузии, или необходимость использования вазопрессоров (см. ранее);
- клинико-лабораторные признаки органной гипоперфузии:
• нарушение сознания менее 14 баллов по шкале Глазго (оценивают сумму трех видов активности в баллах: открывание глаз, двигательная активность и речевой ответ). При самостоятельном открывании глаз, способности к адекватной двигательной активности, нормальном речевом контакте выставляют оценку 15 баллов. Нарушение хотя бы одного из указанных видов активности приводит к соответствующему снижению оценки;
• гипотензия: АД + 90 мм рт. ст., либо снижение более чем на 40 мм рт. ст. ниже нормального индивидуального уровня, либо среднее АД ± ± 70 мм рт. ст. (более 1 ч);
• респираторный дистресс-синдром: острое начало, двусторонние инфильтраты на рентгенограмме легких, РаО2 < 70 мм рт. ст. при инсуфляции дыхательной смеси с концентрацией кислорода (FiО2) более 40 %, снижении величины дыхательного коэффициента (PaО2/FiО2 нормальное значение более 300) ниже 200; давление заклинивания легочной артерии (определяется в легочной артерии прямым методом с помощью катетера типа Сван-Ганса) менее 18 мм рт. ст. в отсутствие признаков перегрузки левого желудочка (необходимо исключить инфаркт миокарда и тромбоэмболию легочной артерии как причину перегрузки левого желудочка);
• нешоковое поражение легких: частота дыхания менее 5 или более 50 в минуту; проведение ИВЛ более 3 сут; необходимость инсуффляции дыхательной смеси с повышенным содержанием кислорода (Fi02 > 40 %), необходимость применения респираторной поддержки (ИВЛ) с повышенным положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) более 5 см вод. ст.;
• острая почечная недостаточность: уровень креатинина сыворотки более 280 ммоль/л или необходимость проведения гемофильтрации;
• острая печеночная недостаточность: желтуха, уровень общего билирубина в крови более 51 мкмоль/л или двукратное повышение АЛТ, признаки печеночной энцефалопатии;
• тромбогеморрагический синдром: снижение содержания тромбоцитов на 50 % и более от исходного уровня; увеличение протромбинового времени или активированного частичного тромбопластинового времени на 20 % и более; увеличение концентрации продуктов деградации фибриногена на 20 %, появление D-димеров в концентрации 1:40 или более 500 нг/мл.
Применительно к детям были предложены следующие критерии септического шока (СШ):
- двукратная регистрация артериальной гипотензии (снижение систолического АД более чем на 1/3 от возрастной нормы), или
- необходимость назначения вазопрессоров (за исключением пациентов, получающих допамин в дозе менее 5 мкг/кг в минуту), или - наличие одного и более признаков тяжелого сепсиса.
Признаки тяжелого сепсиса у детей включают наличие синдрома генерализованной воспалительной реакции в сочетании с неврологическими нарушениями (оценка по шкале Глазго менее 14 баллов) либо с повышением уровня лактата в крови более 1,6 ммоль/л), либо со снижением диуреза (менее 1 мл/(кг*ч) в течение 2 ч). Оценку частоты дыхания и сердечных сокращений для диагностики генерализованного воспаления проводят, исходя из границ возрастной нормы.
Внесены уточнения в терминологию и критерии диагноза сепсиса, критерии септического шока (СШ) для детей и новорожденных. С учетом того, что артериальная гипотония у детей развивается поздно и является проявлением декомпенсированного шока, в качестве основополагающих критериев шока принято считать клинические признаки снижения периферической перфузии (снижение уровня сознания, холодные и цианотичные конечности, симптом «белого пятна» продолжительностью более 2 с, снижение диуреза).
