Острые лейкозы неясной линии дифференцировки - диагностика
К категории таких лейкозов относятся острые лейкозы, при которых ни морфологические, ни цитохимические, ни иммунофенотипические методы не позволяют установить дифференцировку бластов по какой-либо линии гемопоэза (острый недифференцированный лейкоз), а также наблюдения, когда морфологические и/или иммунофенотипические данные свидетельствуют о наличии признаков созревания по двум линиям гемопоэза: миелоидной и лимфоидной или В- и Т-лимфоидной (острый билинейный и острый бифенотипический лейкозы).
При остром недифференцированном лейкозе морфологические и цитохимические показатели бластов не имеют каких-либо характерных особенностей. Клетки реагируют только с МКА к ранним предшественникам гемопоэза — стволово-клеточным CD34, содержат фермент терминальную дезоксинуклеотидилтрансферразу (TdT), а также экспрессируют антигены CD38 и гистосовместимости II класса HLA-DR.
Первая Европейская группа по иммунологической классификации лейкозов (EGIL) рекомендовала провести дальнейшие исследования этого недифференцированного варианта для доказательства миелоидной или лимфоидной направленности дифференцировки клеток. Предложено использовать широкую панель из 33 иммунологических маркеров. По мнению авторов, исследование бластных клеток должно проводиться в 2 этапа. Сначала необходимо изучить линейно-неспецифические антигены TdT, CD34, HLA-DR и установить В-, Т- и миелоидную линейную направленность.
Затем следует определить стадию дифференцировки лейкемических клеток. Для уточнения диагноза предлагается исследовать реаранжировку генов иммуноглобулинов и Т-клеточных рецепторов.
Случаи недифференцированного острого лейкоза иногда обозначают как стволово-клеточные. Установлено, что группа больных таким лейкозом гетерогенна по фенотипу бластов. Выделяют следующие иммуноподварианты этого острого лейкоза:
1. CD34+, HLA-DR-, CD38-;
2. CD34+, HLA-DR+, CD38~;
3. CD34+, HLA-DR\ CD38+.
Особую группу составляют острые лейкозы, при которых клетки проявляют одновременно миелоидную и лимфоидную направленность дифференцировки. При этом могут определяться два субклона клеток, каждый из которых экспрессирует маркеры, характерные для какой-либо одной линии. Эти лейкозы получили название биклональных. В других случаях бласты коэкспрессируют одновременно антигены миелоидной и лимфоидной или В- либо Т-лимфоидной направленности. Этот вариант заболевания получил название бифенотипического острого лейкоза (BAL).
Миелоидную направленность дифференцировки устанавливают по наличию в бластах пероксидазы, эстеразы и/или экспрессии миелоидных (CD13, CD33 и CD65) антигенов. В-лимфоидная дифференцировка выявляется экспрессией антигенов CD79a, цитоплазматического CD22, цитоплазматического IgM , CD19, CD10 и CD20. Для Т-лимфобластов характерны реакции с МКА к CD3, TCR , CD2, CD5, CD8.
Для постановки диагноза бифенотипического лейкоза необходимо, чтобы позитивный результат наблюдался не менее чем с двумя МКА одной линии. Следует учесть, что некоторые антигены (Т-линейный CD7, CDla и В-линейный CD24) часто присутствуют на миелоидных клетках и не могут служить маркерами бифенотипа. В связи с трудностями трактовки результатов появилась необходимость унификации диагноза гибридного лейкоза. По системе BAL острый лейкоз считается бифенотипическим, если сумма клеток, имеющих миелоидные и лимфоидные маркеры, превышает 120. Наличие смешанной дифференцировки иногда обнаруживается только на молекулярно-биологическом уровне.
Показано, что при ОНЛЛ могут выявляться перестройки генов цепей иммуноглобулинов или генов Т-клеточного рецептора.
Бифенотипические лейкозы характеризуются высокой частотой цитогенетических аномалий. В трети случаев В-лимфоидной/миелоидной пролиферации определяется филадельфийская хромосома — t(9;22), в отдельных наблюдениях —1(4; 11 )(q21;q23) и аномалии llq23. У больных с Т-лимфоидным/миелоидным бифенотипическим лейкозом часто находят сложные аномалии кариотипа.
