Гематология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Гематология:
Гематология
Физиология крови
Методы исследования
Анемии
Острые лейкозы
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Хронические лейкозы
Лимфомы
Гистиоцитозы - гистиоцитоз Х
Макроглобулинемии
Коагулопатия
Патология тромбоцитов
Переливание крови
Трансплантация стволовых клеток
Книги по гематологии
Иностранные книги по гематологии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Лабораторная диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры - анализы

Согласно отборной схеме с целью диагноза геморрагического синдрома, лабораторные исследования при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре должны начинаться, на первом этапе, с наиболее простых тестов: время кровотечения и время коагуляции, гемограмма с подсчетом тромбоцитов, реакция сгустка. На следующем этапе показаны тесты для этиопатогенетического диагноза клинической формы идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

В разгаре острого приступа идиопатической тромбоцитопенической пурпуры время кровотечения, как и при любой другой форме тромбопенической пурпуры, значительно увеличивается, порой достигая одного часа. При менее суровых случаях, с умеренными сокращениями тромбоцитов, если метод Дюка (Duke) не показывает значительного увеличения, следует применять метод Иви (Ivy). В качестве клинической пробы, тест жгута оказывается интенсивно положительным в период наибольшей тромбоцитопении, иногда оставаясь положительным долгое время, даже если тромбоциты возросли выше критического числа 50—60 000, а пурпура исчезла.

Глобальное время коагуляции и время Howell остаются в норме при любой форме тромбопенической пурпуры, идиопатической или вторичной; ретракция сгустка однако — дефицитная, а в случае значительных сокращений тромбоцитов, ниже 25 000, при нулевой ретракции даже спустя 24—48 часов, начинается фибринолиз без ретракции сгустка.

Тромбэластограмма показывает уже известные характерные изменения, с приближением обоих ветвей кривой, обычно в связи с сокращением числа тромбоцитов и дефицитом ретракции сгустка.

Эти легко выполняемые тесты в медицинских лабораториях любого уровня, сопоставляемые с клиническим характером кожных геморрагии, достаточны для постановки диагноза идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

Число тромбоцитов, детерминируемое в рамках гемограммы путем прямого подсчета или в относительном значении по сравнению с числом эритроцитов показывает сокращения, которые в течение острого периода понижаются ниже 50 000, достигая 20 000 или даже 10 000; в некоторых случаях сокращение настолько большое, что невозможно определить их число, так как существует периферический атромбоцитоз. Состояния атромбоцитоза сопровождаются выраженными кожными и висцеральными расстройствами благоприятствующие менингоцеребральным геморрагиям.
В настоящем опыте существуют однако случаи идиопатической тромбоцитопенической пурпуры с сильно выраженной тромбоцитопенией вплоть до атромбоцитоза, но с незначительными геморрагическими явлениями.

Диагностика аутоиммунной тромбоцитопении

Пониженное число тромбоцитов сопровождается наличием крупных тромбоцитов диаметром в 2—3 микрона, по сравнению с диаметром нормальных тромбоцитов в 1,5 микрона. Вообще средний диаметр не бывает ниже 2 микронов, хотя на мазке встречаются и мелкие, круглые формы. С морфологической точки зрения, тромбоциты менее гранулированные или обладают некоторными эозинофильными грануляциями, отличающимися от грануломера нормальных тромбоцитов. Реже встречаются, наряду с крупными тромбоцитами, мелкие фрагменты цитоплазмы мегакариоцитов, как признак увеличенного турновера тромбоцитов.

Эксплорация тромбоцитопоэза, с изучением мегакариоцитов в костном мозге, представляется необходимой для диагноза идиопатической тромбоцитопении, так как прежние авторы считают мегакариограмму характерной для болезни Верльгофа. Вообще, после первоначальных исследований Франка, считалось, что при идиопатической тромбоцитопении существуют в изобилии медуллярные мегакариоциты. После подсчета при помощи текущих методов на мазке или в счетной камере, утвердилось мнение, что число мегакариоцитов при болезни Верльгофа в 2—3 раза больше, чем в нормальном костном мозге. По сравнению с числом медуллярных кариоцитов, существует около 0,6— 1% мегакариоцитов, в то время как при болезни Верльгофа они насчитывают около 2—3%, что означает в абсолютных цифрах соответственно 40—80 мегакариоцитов/мм3 и 100—300 мегакариоцитов/мм3 при болезни Верльгофа.

Имея в виду классическую патегенетическую гипотезу болезни Верльгофа, считается, что эффект функционального гиперспленизма детерминирует ингибицию в образовании тромбоцитов из-за дефекта созревания мегакариоцитов. По схеме Heilmeyer, в нормальной мегакариограмме появляются 4 группы мегакариоцитов. При болезни Верльгофа преобладают юные формы группы 1 и 2, в размере 50—75%, при этом тромбоцитообразующие формы спадают ниже 10—15% вплоть до исчезновения. Эта мегакариограмма с выраженным отклонением влево считается характерной для дефицита тромбоцитопоэза, признанного ранее как патогенетическое расстройство при идиопатической тромбоцитопении.

Однако уже давно известно, что методы оценки тромбоцитопоэза по миэлограмме на мазках являются весьма произвольными. Попытки оценки числа мегакариоцитов делались и у нас до 1960 г. (Berceanu и Sasarman); подсчет на срезах медуллярных фрагментов является повидимому наиболее достоверным но менее использованным в практике методом.

За последние 10—15 лет систематическое изучение мегакариопоэза и тромбоцитопоэза, даже если и не вошло в клиническую практику, сумело уточнить патогенетические характеристики идиопатической тромбоцитопении как синдрома по поводу повышенного уничтожения тромбоцитов на периферии, некомпенсированного значительным ускорением медуллярного тромбоцитопоэза. Эти данные потребовали внедрения новых специальных тестов для определения продолжительности жизни тромбоцитов путем мечения 51Cr; при помощи этого приема прослеживаются кривые сокращения и исчезновения меченных тромбоцитов из плазмы, параллельно с их включением и секвестрацией в печени и селезенке. Данный метод дополнился детерминированием общей массы мегакариоцитов путем волюметрической оценки на гистологических срезах (Harker и сотр., Ebbe и сотр., Branehog и сотр.); определение скорости производства тромбоцитов соотнесенной к скорости их уничтожения на периферии привело к определению тромбоцитного турновера на основе математических формул (Murphy и сотр., Branehog и сотр.).

В результате этих новых методов удалось установить при идиопатической тромбоцитопении известные изменения новых констант, которые свидетельствуют о повышенном тромбоцитопоэзе с целью компенсации очень высокого тромбоцитолиза: число мегакариоцитов на мм2 фиксированного среза медуллярной ткани равняется 39±2 (норма — 19±2), величина мегакариоцитов равняется 328±10 uм2 (норма 296 uм2); общее, число мегакариоцитов в костном мозге составляет у нормального лица 58 x 105/мм3 костного мозга, в то время как у больных с идиопатической тромбоцитопенией оно составляет 127 х 105мм3 костного мозга.

Темне менее, мегакариограмма в более новых исследованиях Branehog не отличается значительно от классических данных. Она показывает рост юных мегакариоцитов, но понижение по сравнению с нормой тромбоцитообразовательных мегакариоцитов, лишь в относительном значении. В абсолютном значении тромбоцитообразующие мегакариоциты повышены и объясняют увеличенный тромбоцитопоэз, определяемый вышеуказанными методами.

Ниже мы приводим средние значения по 4 группам мегакариоцитов у нормального лицами у больного с идиопатической тромбоцитопенией:

Гр. I Гр. II Гр. III Гр. IV
Норма 1,5% 25,4% 67,1% 5,9%
ИТП 6,6% 34,1% 51,3% 8%

Средний диаметр тромбоцитов у нормального лица ссотавляет 1,70', а при идиопатической тромбоцитопении — 2,65 u.

Значения турновера у нормальных лиц составляют 43000 ± 3000/uл сутки и 105 000 ± 10 000 uл/сутки при идиопатической тромбоцитопении, что означает скорость производства почти в 3 раза больше при идиопатической тромбоцитопении. Повышенная скорость турновера однако не компенсируется скоростью уничтожения, так как продолжительность жизни у нормального лица составляет 6,9±0,3 дней (4,2-8,5), в то время как при идиопатической тромбоцитопении сокращения очень значительны, составляя 0,02—1,83 дня, в среднем 0,57±0,11 дня.

Несмотря на то, что не все эти новые исследования вошли в диагностическую практику идиопатической тромбоцитопении, их изучение имеет важное значение для познания механизма возникновения тромбоцитопении при различных формах идиопатической тромбоцитопении.

Иммуносерологические исследования являются также новыми тестами, доказавшими автоиммунную природу форм идиопатической тромбоцитопении, изменив таким образом классическую патогенетическую концепцию. В первом периоде было налажено множество серологических методов с целью выявления наличия агглютининов, тромбоцитарных лизинов, а также и антител, фиксирующих комплемент (Harrington и сотр., Dausset, Tullis) или антител, дающих положительные реакции в тесте Стеффена на расход антигаммаглобулина (Steffen). Тест Кумбса на тромбоциты, хотя и очень трудный с технической точки зрения, считался положительным в высоком проценте случаев на статистике Stefanini и Dameshek. Проявленный в первое время энтузиазм убавился в дальнейшем, вследствие отрицательных резульаттов, полученных другими авторами, нашедших агглютинины на тепле и на холоде лишь у 5—10% случаев, как они существуют и в нормальных сыворотках (Cohen и сотр., Shulmann). Иммуносерологические тесты имеют здесь значение скорее для патогенетического исследования, чем для диагноза.

В настоящее время, большинство авторов утверждает, что из всех более 20 методов тестирования автоантител при идиопатической тромбоцитопении ни один не оказался настолько специфическим, чтобы его можно было применять как диагностический метод для определения автоиммунной природы идиопатической тромбоцитопении. Даже если и существуют сывороточные антитела, они находятся в низком титре и не оказывают эффектов агглютинации или лизиса на нормальные тромбоциты. Реакции положительной агглютинации вероятно неспецифичны, а детерминированы спонтанной агглютинацией тромбоцитов, которые после промывания высвобождают факторы адгезивности и агглютинации, как ADP; возможно также, что в сыворотке больных идиопатической тромбоцитопенией персистирует тромбин и другие факторы коагуляции (Baldini).

Позднее, при помощи других методов кажется удалось выявить специфические антитела при идиопатической тромбоцитопении, но эти приемы трудно внедрить в текущую практику. Таким является тест на лизис тромбоцитов при пароксизмальной ночной гемоглобинурии меченных 51Cr, которые будучи более чувствительными, высвобождают изотоп как маркер явления тромбоцитолиза вследствие действия цитотоксических сывороточных антител. Hanna и Nelken, нашли посредством двумоментного теста агглютинации неполноценные антитела в 50% случаев, которые можно обнаружить и посредством теста Кумбса с сывороткой анти-Fab, IgG (Mc Millan). Тест Карпаткина, цель которого состоит в высвобождении F3 из нормальных тромбоцитов под действием сыворотки от идиопатической тромбоцитопении, кажется наиболее чувствительным, давая положительные реакции почти в 80% случаев (на 234 больных).

Тест оказывается положительным и при тромбопенических пурпурах, в которых несомненно существуют антитела, то есть при формах изоиммунизации или при формах по поводу сенсибилизации к медикаментам. На основании этого теста Karpatkin считает доказанным автоиммунный механизм и предлагает название аутоиммунной тромбоцитопении (автоиммунной). Несмотря на то, что большинство авторов считает, что ни один метод не является специфическим, в настоящее время признается автоиммунная природа данного заболевания, независимо от того, идет ли речь о первичных идиопатических формах или о вторичных формах на почве вирусных инфекций (Shulmann и сотр., Baldini).

Другие методы, которые использовал первоначально Harrington и разработал затем Shulmann, свидетельствуют о существовании антитромбоцитарных факторов в сыворотке больных, но они трудно применимы в практике. Мы их приводим в порядке значения, так как они изложены в труде «Иммунология, иммунохимия и иммунопатология »(под редакцией Месробяну и Берчану), где приводятся и технические подробности:
1) Тромбоцитопенизирующее действие плазмы или сыворотки больных, иньецированной в дозе 0,4—6 мл/кг веса тела нормальному лицу, с сокращением до 20 000 тромбоцитов, персистирующих 2—3 дня, способной вызывать и пурпуру. Следует подчеркнуть, что тромбоцитопенизирующее действие на лиц, подвергавшихся спленектомии, происходит лишь в результате очень высоких доз — 19 мл/кг веса тела. Эффект оказывается нулевым если предварительно сыворотка абсорбируется с нормальными тромбоцитами.
2) Тромбоцитопенизирующий эффект после инъецирования сыворотки или плазмы у обезьян или кроликов (Berceanu и сотр.).
3) Тромбоцитопенизирующий эффект собственной сыворотки, взятой в период острого приступа, замороженной и затем инъецированной во время периода ремиссии, когда число тромбоцитов нормальное или почти нормальное.
4) Сокращение продолжительности жизни нормальных тромбоцитов, меченых 51Cr и инъецирование больным с идиопатической тромбоцитопенией, является важным тестом, доказывающим присутствие сывороточных тромбоцитопенизириющих факторов, а следовательно автоиммунную природу заболевания; сцинтиграфия селезенки доказывает лишний раз секвестрацию сенсибилизированных тромбоцитов в печени и селезенке.

Современные методы (Davey и Lander, Najean и сотр., Shulmann) прослеживают эволюцию радиоактивных кривых в плазме и органах, определяя таким образом сокращение на половину жизни тромбоцитов и интенсивность их секвестрации в печени и селезенке. Более новые наблюдения показали однако, что существует множество факторов ошибки и что следовательно спленическая секвестрация не является достаточно достоверным тестом, подтверждающим благоприятный эффект спленектомии (Baldini, Aster).

Другие наблюдения показывают однако, что спленическая секвестрация — ценный тест и является характерным для менее суровых форм, в то время как гепатическая секвестрация — признак суровой эволюции благодаря тромбоцитам обильно окутаным антителами (Shulmann и сотр., Aster и Keene). Najean и сотр. утверждают, что гепатическая секвестрация — признак устойчивости к кортикотерапии, но все же полагают, что спленектомия дает хорошие результаты тем, что таким образом удаляется орган, секретирующий автоантитела (Karpatkin и сотр., McMillan и сотр.).

Тесты на клеточный иммунитет, применяемые в последнее время являются особенным аргументом в пользу состояния автоиммунизации, зависящего от лимфоцитов Т, но эти тесты не вошли в клиническую практику. Разработанный Wybran тест показывает, что лимфоциты больных (в 14 из 16 случаев) инкорпорируют 3НТ в инкубации с тромбоцитами от больных или с алогенными тромбоцитами. Интенсивность реакции, которая эквивалентна реакции бластической трансформации in vitro вследствие действия антигенов, вызывающих реакции позднего типа, прямо пропорциональна степени тяжести данной формы идиопатической тромбоцитопении.

- Читать далее "Дифференциальная диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры"


Оглавление темы "Гематология":
  1. Классификация причин спленомегалии - причины
  2. Дифференциальная диагностика первичной и вторичной спленомегалии
  3. Дифференциальная диагностика причин спленомегалии
  4. Показания к спленэктомии. Лечение спленомегалии
  5. Классификация геморрагических синдромов - принципы
  6. Идиопатическая тромбопеническая пурпура - история изучения
  7. Этиология идиопатической тромбоцитопенической пурпуры - патогенез
  8. Клиника идиопатической тромбоцитопенической пурпуры - формы
  9. Лабораторная диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры - анализы
  10. Дифференциальная диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта