Гематология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Гематология:
Гематология
Физиология крови
Методы исследования
Анемии
Острые лейкозы
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Хронические лейкозы
Лимфомы
Гистиоцитозы - гистиоцитоз Х
Макроглобулинемии
Коагулопатия
Патология тромбоцитов
Переливание крови
Трансплантация стволовых клеток
Книги по гематологии
Иностранные книги по гематологии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Результаты химиотерапии острого миелоидного лейкоза в зависимости от цитологии бластных клеток

Фактором прогноза, наиболее четко отражающим биологические свойства лейкоза, является цитогенетическая характеристика опухолевых клеток. В течение последних 20 лет было проведено большое число исследований с целью доказать принципиальную роль хромосомных аберраций. В настоящее время ни одно клиническое исследование не проводят без оценки цитогенетических маркеров лейкемических клеток.

В зависимости от долгосрочных показателей у больных с различными хромосомными аберрациями были определены три группы прогноза: благоприятного, среднего, неблагоприятного. Как уже отмечалось ранее, в разных клинических исследованиях критерии отнесения хромосомных аберраций к той или иной группе прогноза различаются. Эти расхождения касаются ряда хромосомных аберраций, таких как inv16, t(10; 11), делеция длинного плеча хромосомы 7 (-7q), трисомия 8 (+8), которые достаточно часто определяют у больных острым миелоидным лейкозом. Несмотря на различия в интерпретации значимости некоторых хромосомных аномалий, долгосрочные результаты в соответствующих цитогенетических группах во многом совпадают.
Это объясняется тем, что небольшое число больных с той или иной хромосомной аберрацией в любой группе прогноза не может оказать существенного влияния на общие результаты лечения.

Результаты лечения в зависимости от группы прогноза

химиотерапия острого миелоидного лейкоза
Примечание. Некоторые различия в частоте достижения ремиссий и летальности могут быть связаны с тем, что в исследование MRC включены дети.

В таблице сравниваются результаты лечения больных в немецком исследовании AMLCG и британском MRC-10 исследованиях в зависимости от группы прогноза.

Данные, представленные в таблице, убедительно показывают, насколько различаются результаты индукционной терапии и долгосрочные показатели у больных острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) из разных групп прогноза, определяемых по цитогенетическим аберрациям.

Ученые из MD Anderson Центра по изучению рака (США) провели оценку эффективности лечения больных острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) в зависимости от аномалий кариотипа, разделенных на четыре группы:
1) invl6, t(8;21), t(15;17);
2) нормальный кариотип и отсутствие митозов;
3) аномалии 5-й и 7-й хромосом;
4) все остальные аберрации.

И в этом случае установлена четкая зависимость между определенной цитогенетической аномалией и выживаемостью больных.

Оценка выживаемости пациентов с различными аномалиями кариотипа (по данным Центра по изучению рака MD Anderson)

химиотерапия острого миелоидного лейкоза

Следует отметить, что показатели выживаемости больных во всех группах невысокие и отличаются от показателей, полученных в современных европейских исследованиях. По-видимому, это объясняется тем, что в данном исследовании в анализ были включены данные, полученные ранее (1980—1992), когда применяли менее интенсивную терапию. Интересен установленный авторами факт: цитогенетические поломки теряют свою прогностическую значимость в том случае, если продолжительность первой полной ремиссии достигает 9 мес и более.

Ученые из другой американской исследовательской группы CALGB аномалии кариотипа у больных острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) классифицируют по другому принципу. Они выделяют следующие группы:
1) аномалии генов, связанных с синтезом белка CBF — inv16, t(16;16), dell6, t(8;21);
2) нормальный кариотип;
3) другие аномалии.

В таблице представлены данные о 5-летней выживаемости больных с различными аномалиями кариотипа в зависимости от дозы цитарабина, используемой в курсах консолидации.

Безрецидивная выживаемость больных с различными аномалиями кариотипа в зависимости от дозы цитарабина, используемой в курсах консолидации

химиотерапия острого миелоидного лейкоза
* Статистически значимые различия показателей в столбцах

Дизайн исследования CALGB состоит в том, что всем больным проводят 1—2 курса 7 + 3 (даунорубицин по 45 мг/м2), затем больных, у которых достигнута полная ремиссия, рандомизируют на три группы в зависимости от варианта лечения:
1) цитарабин по 3 г/м2 2 раза в день в 1, 3, 5-й день; всего 4 курса;
2) цитарабин по 400 мг/м2 2 раза в день в 1, 3, 5-й день; всего 4 курса;
3) цитарабин по 100 мг/м2 2 раза в день в 1, 3, 5-й день; всего 4 курса.

Затем больным во всех группах проводят поддерживающую терапию (4 курса 5+2). В данном исследовании установлен факт принципиального улучшения долгосрочных результатов у больных из группы цитогенетически благоприятного прогноза (CBF-группа) и больных с нормальным кариотипом на фоне применения цитарабина в высоких дозах.

Дальнейшие исследования CALGB показали, что 5-летняя безрецидивная выживаемость 29 больных с t(8;21) после проведения 3—4 курсов цитарабина в высоких дозах существенно выше, чем у 21 больного после одного курса: 71 и 37 % соответственно. Таким образом, авторы делают заключение, что цитарабин в высоких дозах, используемый в период консолидации ремиссии, не улучшает прогноз у больных с неблагоприятным кариотипом, но значительно повышает выживаемость больных с благоприятными хромосомными аберрациями. На основании этих данных исследователи из группы CALGB предложили стратифицировать лечение: цитарабин в высоких дозах рекомендуют больным из группы благоприятного прогноза и не рекомендуют пациентам из группы неблагоприятного прогноза. Число включенных в анализ больных стало самым главным предметом критики этих выводов.

Многие исследователи считают, что, опираясь лишь на анализ результатов лечения 50 больных, рано проводить дифференцированную терапию острого миелоидного лейкоза (ОМЛ).

Несколько иное заключение об эффективности цитарабина в высоких дозах у больных с разными аномалиями кариотипа делают ученые, участвовавшие в исследовании AMLCG.

В этом исследовании в отличие от CALGB цитарабин в высоких дозах, использованный во втором курсе двойной индукции, улучшал результаты лечения больных из группы неблагоприятного прогноза. Частота достижения ремиссии у больных, у которых выявляются неблагоприятные хромосомные аномалии, повысилась в 2 раза при использовании цитарабина в высоких дозах.

Частота достижения полной ремиссии у больных острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) из разных групп прогноза в зависимости от дозы цитарабина

химиотерапия острого миелоидного лейкоза
* Статистически значимые различия

Как уже отмечалось, все приводимые противоречия по интерпретации прогноза у больных с различными цитогенетически ми аномалиями могут быть обусловлены, во-первых, различиями в терапевтических стратегиях, применяемых в исследованиях, во-вторых, небольшим числом больных с определенными хромосомными аберрациями, включаемых в анализ. Так, в исследовании MRC (Великобритания) invl6 была выявлена у 57 больных, в AMLCG (Германия) - у 20, в AML-HDSG (Германия) — у 24. Как и многие другие исследователи, ученые, принимающие участие в исследованиях MRC и AMLCG, расценивают обнаружение inv16 как фактор благоприятного прогноза.

Так, в британском исследовании общая выживаемость больных с invl6 составила 63 % при 34 % рецидивов, а в общегерманском исследовании безрецидивная 5-летняя выживаемость достигала 55 %. Нужно отметить, что обе исследовательские группы используют унифицированное лечение для всех больных независимо от аномалий кариотипа. Данные же, полученные в исследовании AML-HDSG, свидетельствуют о не столь благоприятном прогнозе у больных с invl6: безрецидивная 2-летняя выживаемость составила 40 %. При этом в исследовании используют очень интенсивные программы лечения, включающие цитарабин в высоких дозах. Эти заключения совпадают с результатами другого немецкого исследования — AML SHG. В настоящее время ученые, принимающие участие в обоих этих исследованиях, относят invl6 к группе среднего прогноза и больным с данной аномалией кариотипа проводят иную постремиссионную терапию. Этот подход определяют как кариотипспецифический.

В анализ включено столь же небольшое число больных, например, с трисомией 8: в исследовании CALGB — 42 больных, в исследовании MRC — 48. Результаты лечения больных с трисомией 8 в этих двух исследованиях представлены в таблице.

Очевидно, что результаты лечения больных принципиально различаются. Согласно заключению исследователей из США, трисомия 8 является прогностически неблагоприятным фактором, а ученые из Великобритании относят больных с трисомией 8 к группе среднего прогноза. Таким образом, на основании результатов лечения всего 42 и 48 больных с трисомией 8 сделаны противоречащие друг другу выводы.

Результаты индукционного лечения и долгосрочные показатели больных острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) с трисомией 8 по данным американского и британского исследований

химиотерапия острого миелоидного лейкоза

Все приводимые противоречия и различия в результатах позволяют сделать заключение, что кариотипспецифическая терапия и стратификация больных в соответствии с кариотипом представляют собой несовершенную терапевтическую стратегию (острый промиелоцитарный лейкоз не обсуждается). Приведенные данные свидетельствуют, что каждая цитогенетическая аномалия может быть расценена в качестве того или иного прогностического признака абсолютно по-разному. Все зависит от терапии и числа больных, включенных в анализ. В последние годы появляется все больше информации о молекулярных механизмах опухолевой трансформации при ОЛ, которая может в корне изменить представление о группе прогноза. Так, выявление тандемных повторов гена MLL расценивают как признак неблагоприятного прогноза независимо от того, выявлены ли хромосомные аберрации или кариотип нормальный.

Аналогичное влияние на прогноз заболевания оказывает выявление тандемных повторов гена FLT3. Так, при их обнаружении риск развития рецидива в течение 5 лет составляет 74 %, при их отсутствии — 48 %. В связи с этим наиболее целесообразным представляется проведение всем больным однотипного и адекватного по современным меркам лечения с целью выделения новых прогностических критериев и ассоциаций в соответствии с новыми знаниями в области молекулярной биологии лейкозов.

В настоящее время в мире проводят огромное количество кооперированных рандомизированных исследований, которые значительно различаются по индукционной и постремиссионной тактике, по принципу рандомизации (до начала лечения, после индукции), что определяет отбор больных. Это означает только одно — невозможно сравнивать результаты лечения и делать общие выводы. Для того чтобы избежать неадекватного отбора больных и получить объективные данные об эффективности лечения больных всех групп прогноза, общегерманская исследовательская группа, возглавляемая Т. Бюхнером, предложила провести международное исследование. Основными его принципами должны стать рандомизация больных до начала терапии и проведение одинаковой химиотерапии больным всех групп прогноза.

Предполагается, что лишь 10 % больных, регистрируемых в национальных исследованиях, будут включены в международное исследование, в котором планируется использовать следующую программу терапии острого миелоидного лейкоза (ОМЛ). Индукционное лечение будет состоять из 2 курсов 7 + 3 (цитарабин в дозе 100 мг/м2 в день в виде постоянной инфузии, в 1—7-й день, даунорубицин в дозе 60 мг/ м2 в 3, 4, 5-й день курса), проводимых по принципу двойной индукции (второй курс начинается на 22-й день от начала первого, т. е. на 15-й день перерыва). Консолидация будет осуществляться тремя курсами цитарабина в высоких дозах (3 г/м2 2 раза в день 1, 3, 5-й день) без использования антрациклиновых антибиотиков. Такое исследование уже проводят в Германии, в нем участвует 5 кооперированных групп.

- Читать далее "Объективность клинических исследований в гематологии"


Оглавление темы "Лечение острого миелоидного лейкоза":
  1. Эффективность химиотерапии острого миелоидного лейкоза - прогноз
  2. Эффективность даунорубицина при остром миелоидном лейкозе - прогноз
  3. Правила индукции ремиссии при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ)
  4. Результаты химиотерапии острого миелоидного лейкоза в зависимости от цитологии бластных клеток
  5. Объективность клинических исследований в гематологии
  6. Лечение острого лейкоза у пожилых - химиотерапия
  7. Применение ростовых факторов в лечении острого миелоидного лейкоза
  8. Профилактика и лечение нейролейкемии у больных острым миелоидным лейкозом (ОМЛ)
  9. История лечения острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ) - эффективность
  10. Ретиноиды в лечении острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ) - терапия ATRA
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта