Числовые прогностические системы миелодиспластического синдрома (МДС)
До недавнего времени наибольшее распространение имели прогностические числовые системы, учитывающие совокупность различных показателей:
1) «Bournemouth scoring system» (G. J. Mufti и соавт.) — уровень гемоглобина, число нейтрофилов, тромбоцитов и бластных клеток в костном мозге;
2) «Dusseldorf scoring system» (С. Aul и соавт.) — уровень гемоглобина, число тромбоцитов, уровень ЛДГ, число бластных клеток в костном мозге;
3) «Spanish scoring system» (G. F. Sanz и соавт.) — возраст больных, число тромбоцитов и число бластных клеток в костном мозге, дополненная в 1992 г. данными цитогенетического исследования;
4) «Lille score» (P. Morel и соавт.) — первая числовая система прогноза, учитывающая особенности кариотипа гемопоэтических клеток, а также число бластных клеток в костном мозге и число тромбоцитов.
• По числовой системе «Bournemouth scoring system» оценивают баллом каждый из следующих показателей: уровень гемоглобина < 100 г/л, число нейтрофилов < 2,5 • 109/л, тромбоцитов < 100 • 109/л, увеличение числа бластных клеток в костном мозге > 5 %.
В соответствии с количеством баллов выделено 3 группы: А — 0— 1 балл, В — 2—3 балла, С — 4 балла. Медиана выживаемости в этих группах составила 62, 22 и 8,5 мес соответственно.
• В «Dusseldorf scoring system» сохранялась та же оценка в баллах показателей гемоглобина < 90 г/л, тромбоцитов < 100 • 109/л и бластов костного мозга > 5 %. В этой модели не учитывалось число нейтрофилов, а значение придавалось уровню ЛДГ выше 200 ед/л (1 балл). Больные также делились по группам: А (0 баллов), В (1—2 балла), С (3—4) балла. Двухлетняя выживаемость составила 91, 52 и 9 %, а риск лейкемической трансформации в течение двух лет — 0, 19 и 54 % соответственно.
• По «Spanish scoring system» оценивались одним баллом число бластных клеток в костном мозге 5-10 %, тромбоцитов - 51,0-100,0•109/л и возраст больных старше 60 лет; 2 баллами — число бластных клеток в костном мозге более 10 % и тромбоцитов 50•109/л и более. Деление по группам было следующим: А (0—1 балл), В (2—3 балла), С (4—5 баллов). Выживаемость составила 51, 15 и 4 мес соответственно.
• В системе «Lille score» 1 баллом оценивались кариотип со сложными хромосомными аномалиями, число тромбоцитов менее 75,0 • 109/л и число бластных клеток в костном мозге 5—10 %, 2 баллами — число бластных клеток в костном мозге более 10 %. В группе низкого риска (0 баллов), промежуточного (1—2 балла) и высокого риска (3—4 балла) медианы выживаемости составили 55, 24 и 6 мес соответственно.
Существуют и отечественные числовые системы прогноза. В одной (Л. И. Яворковский и соавт.) неблагоприятное прогностическое значение имеют: увеличенное число бластных клеток в костном мозге и лейкоконцентрате, отклонение от нормальных значений активности щелочной фосфатазы нейтрофилов, гипоклеточный костный мозг, повышенная концентрация лизоцима в сыворотке крови, абсолютное число моноцитов крови и глубокая тромбоцитопения. Другая прогностическая система (М. А. Заваденко), помимо прогноза выживаемости, учитывает риск трансформации МДС в ОЛ.
Отрицательную роль в отношении продолжительности жизни играют: АЛМП, анемия (Hb<80,0 г/л), увеличенное число бластных клеток в костном мозге, бласт-ные клетки в крови. Повышенный риск лейкемической трансформации связан с наличием бластных клеток в крови, числом бластных клеток в костном мозге свыше 10 %, присутствием молодых форм нейтрофилов в крови, повышенным уровнем ЛДГ и числом лейкоцитов свыше 6,0 • 109/л.
Шкала IPSS оценки прогностических признаков миелодиспластического синдрома (МДС)
Примечание. Цитопенией считается уровень гемоглобина ниже 100 г/л, нейтрофилов — менее 1,5•109/л, тромбоцитов — менее 100,0•109/л.
В 2002 г. были опубликованы результаты оценки прогноза 213 больных ХММЛ. При многофакторном анализе выявлен ряд прогностически неблагоприятных признаков: уровень гемоглобина ниже 120,0 г/л, наличие в крови любых незрелых клеток миелоидного ряда (миелобласты, промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты), абсолютное число лимфоцитов более 2,5•109/л, число бластных клеток в костном мозге 10 % и выше. Медиана выживаемости больных в общей группе составила 12 мес, при наличии в крови незрелых клеток миелоидного ряда — 9, при их отсутствии — 24 мес.
В том случае, если у больных с наличием в крови незрелых клеток миелоидного ряда число тромбоцитов было свыше 93,0•109/л, медиана выживаемости составляла 13 мес, а при числе тромбоцитов 93,0•109/л и менее — 7 мес.
В связи с существованием различных прогностических систем появилась необходимость в разработке унифицированной числовой системы, учитывающей прогностическое значение клинических, мофологических и цитогенетических факторов прогноза. В исследование было включено 816 больных первичными МДС, не получавших интенсивную химиотерапию (допускалось лечение малыми дозами химиопрепаратов для приема внутрь и ростовыми факторами).
В результате проведения одно- и многофакторного анализов с последующим определением значимости выявленных признаков была создана общепринятая в настоящее время Международная система числовой оценки прогноза МДС (International Prognostic Scoring System — IPSS).
Каждый прогностический признак оценивается в баллах. В соответствии с суммарным числом баллов больных объединяют в 4 группы: с благоприятным (0 баллов), промежуточным-1 (0,5—1,0 балл), промежуточными (1,5—2,0 балла) и неблагоприятным (2,5 балла и выше) прогнозом. Медиана выживаемости в группе благоприятного прогноза составила 5,7 лет, в группе промежуточного-1 прогноза — 3,5 лет, промежуточного-2 прогноза— 1,2 года, в неблагоприятной группе — 0,4 года. Сроки трансформации миелодиспластического синдрома (МДС) в острый лейкоз у 25 % больных в указанных группах составили 9,4; 3,3; 1,1 и 0,2 года соответственно.
Как и при анализе прогноза в соответствии с ФАБ-вариантами данные о выживаемости и вероятности трансформации миелодиспластического синдрома в острый лейкоз при использовании числовых систем прогноза, включая IPSS, значительно варьируют в разных исследованиях. Например, по данным Е. Estey и соавт., медианы выживаемости больных составили: в группе благоприятного прогноза — 2,1 года, в группе промежуточного-1 прогноза— 1,2 года, промежуточного-2 прогноза — 0,7 года, в неблагоприятной группе — 0,2 года.
Возможным объяснением этих результатов, по мнению авторов, могут быть различия в выраженности цитопении, а также в продолжительности периода от выявления цитопении до установления диагноза.
В исследовании Е. Verburgh и соавт. было показано существенное негативное изменение прогноза в каждой из групп IPSS за счет дополнения их признаками, полученными при исследовании трепанобиоптатов — АЛМП и повышенной экспрессией антигена CD34. Также имеются данные об увеличении прогностической значимости IPSS при ее дополнении такими признаками, как дисплазия клеток эритроидного и гранулоцитарного ростков и уровнем b-2-микроглобулина.
В настоящее время обсуждается вопрос о создании новой числовой прогностической модели на основе IPSS с включением молекулярно-биологических признаков, результатов исследования ангиогенеза и ряда других факторов, влияющих на течение заболевания.
