Гематология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Гематология:
Гематология
Физиология крови
Методы исследования
Анемии
Острые лейкозы
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Хронические лейкозы
Лимфомы
Гистиоцитозы - гистиоцитоз Х
Макроглобулинемии
Коагулопатия
Патология тромбоцитов
Переливание крови
Трансплантация стволовых клеток
Книги по гематологии
Иностранные книги по гематологии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Болезнь тяжелых цепей гамма (БТЦ-у) - клиника, диагностика, лечение

Более чем 35-летняя история изучения болезни тяжелых цепей гамма (БТЦ-у) позволяет прийти к заключению о необычайном разнообразии клинической, патоморфологической, а в ряде случаев и иммунохимической картины этого варианта болезни тяжелых цепей (БТЦ), что коренным образом отличает ее от БТЦ-а и БТЦ-u, имеющих достаточно определенный клинический симптомокомплекс, морфологические особенности и характер моноклональной секреции.

Средний возраст больных в момент постановки диагноза составляет около 60 лет, однако заболевание может встречаться у детей и пациентов моложе 20 лет Чаще болеют мужчины; их расовая принадлежность различна.

Клиническая картина, как правило, соответствует таковой при хронических зрелоклеточных лимфатических опухолях (лимфомах/лейкозах) с признаками генерализованного (около 75 % случаев) или локального процесса. С наибольшей частотой регистрируется увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейной группы (55 % случаев), селезенки (60 %), печени (60 %). У 20 % больных обнаруживаются симптомы поражения глоточного лимфоидного кольца: отек и эритема язычка и мягкого неба, гиперплазия миндалин.

Из общих симптомов наиболее характерны эпизоды гипертермии, ночной пот, слабость, снижение массы тела, которые большинство исследователей связывают с проявлениями вторичного гуморального иммунодефицита и рецидивирующими на его фоне инфекционными осложнениями.

Морфологическую основу опухоли, как правило, составляют лимфоидные элементы и плазматические клетки (разной степени зрелости), иногда встречается значительная примесь эозинофилов и тучных клеток.

Поражение костного мозга не является правилом. Оно встречается примерно в половине случаев болезнь тяжелых цепей гамма (БТЦ-у), и степень его вовлеченности в процесс различна: от массивной диффузной инфильтрации опухолевыми клетками с их выходом в кровь до образования небольших единичных скоплений лимфоидных элементов без изменения костно-мозговой формулы и клеточного состава крови. Часто картина костного мозга аналогична таковой при макроглобулинемии Вальденстрема, реже — при множественной миеломе и хроническом лимфолейкозе.

Чрезвычайный полиморфизм морфологической картины в биоптатах лимфатических узлов, селезенки и костного мозга не является исключением при болезни тяжелых цепей гамма (БТЦ-у). Напротив, в настоящее время принято считать, что эта нозологическая форма не имеет специфической гистологической картины, а попытки классифицировать морфологические изменения при этой патологии наталкиваются на чрезвычайное разнообразие и пестроту субстрата опухоли.

По данным группы J. P. Seligmann, основанным на анализе 28 собственных наблюдений и 81 случая, описанного в литературе, наиболее часто морфологическая картина болезни тяжелых цепей гамма (БТЦ-у) соответствует опухолевой лимфоидно-плазмоклеточной пролиферации, поражающей указанные органы. Даже у одного и того же больного полиморфизм опухолевых клеток может быть настолько значительным, что только при иммунофлюоресцентном исследовании, при котором в цитоплазме всех этих клеток обнаруживается белок БТЦ-у, появляется возможность документировать моноклональность процесса.
Остеодеструктивный процесс описан только у 4 больных.

болезнь тяжелых цепей гамма

Нередко при болезни тяжелых цепей гамма (БТЦ-у) в патологический процесс вовлекаются нелимфатические органы (щитовидная железа, слюнные железы, кожа, подкожная жировая клетчатка), являясь при этом иногда единственным объектом опухолевой пролиферации]. Подобные случаи немногочисленны, и каждый из них представляет самостоятельный интерес. В морфологическом отношении для метастазов опухоли за пределы лимфатической системы (щитовидная и слюнные железы, кишечник) характерна преимущественно плазмоци-тарная инфильтрация, часто с признаками дистрофии плазматических клеток.

Наиболее трудным для трактовки и самым характерным для метастатического опухолевого процесса в кожу и подкожную жировую клетчатку (самая частая внегематологическая локализация болезни тяжелых цепей гамма (БТЦ-у), по данным К. Lassoued) является сочетание лимфоидно-плазмоклеточной пролиферации с наличием существенного количества необычных клеточных элементов: гистиоцитов, эпителиоидных и многоядерных гигантских клеток, эозинофилов, больших незрелых иммунобластов с необычными ядрами, напоминающими ядра клеток Березовского—Штернберга, а также с избыточной васкуляризацией ткани опухоли и реакцией эндотелия мелких сосудов. Именно в таких случаях отмечается наибольшее количество неправильных диагнозов, включая лимфогранулематоз, ангиоиммунобластную лимфаденопатию, ангиолимфоидную гиперплазию с эозинофилией, атипичный гранулематозный процесс.

В 25 % случаев болезни тяжелых цепей гамма (БТЦ-у) сопровождается аутоиммунными процессами с клинической картиной ревматоидного артрита, аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) или тромбоцитопении, системной красной волчанки, тиреоидита, синдрома Шегрена и др., которые могут быть первыми и единственными на протяжении многих лет проявлениями основного заболевания.

Картине крови свойственна нормохромная, умеренно выраженная анемия, за исключением случаев, сопровождающихся аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА). Уровень лейкоцитов чаще нормальный, но могут наблюдаться как лейкопения, так и лейкоцитоз. В формуле крови, как правило, изменений нет. Иногда преобладают лимфоциты. Могут регистрироваться циркуляция единичных плазматических клеток и эозинофилия. Тромбоцито-пения наблюдается нечасто и может быть обусловлена аутоиммунным процессом, гиперспленизмом или, гораздо реже, костно-мозговой недостаточностью. СОЭ варьирует от нормальных цифр до 100 мм/ч и более.

В установлении диагноза болезни тяжелых цепей гамма (БТЦ-у) ключевая роль принадлежит иммунохимическому анализу белков сыворотки крови и мочи, несмотря на известные трудности выявления моноклонального белка (PIg) при этой нозологической форме. Во-первых, классический М-градиент на электрофореграмме сыворотки часто отсутствует, что обусловлено главным образом низкой концентрацией сывороточного па-рапротеина. Во-вторых, подавляющее количество белков БТЦ-у является высокозаряженными молекулами (за счет высокого содержания углеводов) и при электрофорезе (ЭФ) мигрируют в b1-2-зоны, где их градиенты маскируются полосами b1-2-глобулинов (трансферрин, С3 компонент комплемента). Наконец, структурная неполноценность этих моноклональных белков в ряде случаев делает их доступными для воздействия плазменных протеаз.

Частичное расщепление, которому они подвергаются в циркуляции, проявляется электрофоретической гетерогенностью с образованием на ЭФ-граммах нечетких широких полос или диффузных пятен. Идентифицировать эти белки позволяет иммуноэлектрофоретическое исследование (ИЭФ), выявляющее наличие в сыворотке «быстрого» иммуноглобулина, реагирующего с антисывороткой к Fc-фрагменту у-цепей, но лишенного антигенных детерминант Fd-части Н-цепей, а также L-цепей обоих типов.

Количество белка болезни тяжелых цепей гамма (БТЦ-у) в сыворотке крови при ЭФ варьирует от минимальных, не поддающихся измерению уровней до 90 г/л.

БТЦ-у представлены всеми четырьмя подклассами IgG, главным образом IgG1.
Практически у всех больных болезнью тяжелых цепей гамма (БТЦ-у) (91 % случаев, по данным J.-P. Fermand и соавт.) сывороточный PIg присутствует в моче, хотя и в следовых количествах. Это является выражением протеинурии перегрузки, а поскольку функция почек при БТЦ-у, как правило, не страдает, другие сывороточные белки не попадают в конечную мочу. В связи с низкой концентрацией белка БТЦ-у в моче, обусловленной, по-видимому, склонностью дефектных Н-цепей к полимеризации, стандартными биохимическими тестами протеинурия обычно не выявляется. В ряде случаев этот феномен обусловлен необычными физико-химическими свойствами моноклонального белка, в частности его кислоторастворимостью. В связи с этим электрофорез (ЭФ) и иммуноэлектрофорез (ИЭФ) концентрированной мочи могут оказаться результативными для выявления минимальных количеств сывороточного белка Pig даже в «безбелковой» моче.

Секреция белка Бенс-Джонса (BJ) у больных БТЦ-у, как правило, отсутствует. Лишь у одного больного с БТЦ-у, обнаружен белок BJh и в сыворотке крови, и в моче.

Особую сложность выявление белка болезни тяжелых цепей гамма (БТЦ-у) представляет в немногочисленных случаях множественной парапротеинемии, когда, помимо делетированных у-цепей, в сыворотке одновременно присутствуют парапротеины, представленные интактными молекулами иммуноглобулина. Они обычно относятся к иммуноглобулинам класса G и М и маскируют наличие свободных у-цепей. Е. В. Чернохвостова и соавт. также описали подобный случай, когда, помимо дефектных у-цепей, секретировались PIgGK, PIgMx, BJk и BJX.

Идентифицировать белок болезни тяжелых цепей гамма (БТЦ-у) авторам удалось только после электрофоретического исследования мочи, при котором было выявлено необычно широкое белковое пятно в b-фракции.

Уровни нормальных иммуноглобулинов классов А и М при болезни тяжелых цепей гамма (БТЦ-у) обычно редуцированы. Синдром недостаточности антител с развитием тяжелых септических состояний является одной из основных причин смерти больных.

Течение болезни тяжелых цепей гамма (БТЦ-у) весьма вариабельно: от агрессивного, приводящего к смерти больного в течение нескольких месяцев и даже недель, до многолетнего доброкачественного. Длительные ремиссии наблюдаются редко. В терминальной фазе у некоторых больных регистрируется плазмоклеточная лейкемия.

Примерно в 7—9 % случаев при наличии характерной для болезни тяжелых цепей гамма (БТЦ-у) секреции морфологических доказательств лимфатической опухоли получить не удается.

Терапия болезни тяжелых цепей гамма (БТЦ-у) не разработана. Как считают J.-P. Fermand и соавт., а также D. L. Wahner-Roedler и RA. Kyle, ее выбор должен основываться исключительно на клинико-морфологических проявлениях болезни, а присутствие аномального парапротеина не должно влиять на действия врачей. В случае отсутствия каких-либо признаков, свидетельствующих об имеющемся лимфопродиферативном заболевании, или при наличии доброкачественного ограниченного процесса выявление белка БТЦ-у служит скорее поводом для постоянного наблюдения за пациентом до момента, когда появятся неопровержимые доказательства наличия опухоли, лежащей в основе этой белковой аномалии. Те же принципы касаются и любого аутоиммунного процесса, связанного с недоказуемой на определенном этапе опухолевой природой присутствующего у БТЦ-парапротеина. В подобных случаях следует проводить соответствующую осложнению стандартную терапию.

Применяют разнообразные методы лечения: хирургическое иссечение локальных опухолей, локальное облучение, моно- и полихимиотерапию. При неагрессивном течении заболевания и преобладании в цито- и гистологических препаратах зрелоклеточных элементов опухолевого субстрата назначают хлорбутин (лейкеран). Мелфалан (алкеран) в сочетании с преднизолоном предпочтительнее использовать в случаях, сопровождающихся преимущественной плазмоклеточной пролиферацией. Иногда применяют циклофосфан в качестве средства монотерапии или в сочетании с винкристином и преднизолоном (режим CVP). В случае рефрактерности к предложенным протоколам или при исходно агрессивном течении процесса рекомендуется использовать программу М2 в сочетании с доксорубицином.

- Читать далее "Болезнь тяжелых цепей альфа (БТЦ-а) - клиника, диагностика, лечение"


Оглавление темы "Онкогематология":
  1. Болезнь тяжелых цепей гамма (БТЦ-у) - клиника, диагностика, лечение
  2. Болезнь тяжелых цепей альфа (БТЦ-а) - клиника, диагностика, лечение
  3. Болезнь тяжелых цепей мю (БТЦ-μ) - клиника, диагностика, лечение
  4. Болезнь тяжелых цепей дельта (БТЦ-δ) - клиника, диагностика, лечение
  5. Гистиоцитозы - история изучения
  6. Гистиоциты - виды, характеристика клеток
  7. Классификация гистиоцитозов
  8. Гистиоцитозы из клеток Лангерганса (ГКЛ) - варианты, эпидемиология
  9. Причины и механизмы развития гистиоцитозов из клеток Лангерганса. Этиология, патогенез
  10. Морфология гистиоцитозов из клеток Лангерганса - патологическая клетка Лангерганса (ПКЛ), гранула Бирбека
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта