Данный вариант болезни тяжелых цепей встречается главным образом у детей и людей обоего пола моложе 30 лет, а после 40 лет наблюдается исключительно редко. Около 85 % случаев болезни тяжелых цепей альфа (БТЦ-а) зарегистрировано в странах бассейна Средиземного моря (Северная Африка, Ближний и Средний Восток, Южная Европа). Описаны единичные наблюдения в Северной и Южной Америке, Южной Африке, Северной Европе, на Дальнем Востоке.
Поражается система клеток, секретирующих IgA. Известны 2 варианта болезни тяжелых цепей альфа (БТЦ-а) — абдоминальный и легочный. Последняя форма крайне редка. В литературе представлены описания единичных случаев легочной формы болезни тяжелых цепей альфа (БТЦ-а). Она протекает с бронхопульмональными поражениями и медиастинальной лимфаденопатией.
Типичная абдоминальная форма характеризуется массивной инфильтрацией соединительной ткани под эпителием собственно слизистой оболочки (lamina propria) и подслизистого слоя проксимальных отделов тонкой кишки и мезентериальных лимфатических узлов лимфоидными и плазматическими клетками, среди которых много переходных элементов иммунобластной структуры, макрофагов и тучных клеток. Клиническая картина этой формы болезни тяжелых цепей обусловлена синдромом нарушенного всасывания (мальабсорбция): хронической диареей, стеатореей, истощением, отеками, гипокальциемией и гипокалиемией, облысением, аменореей. Эти симптомы сочетаются с эпизодической лихорадкой и приступами болей в животе.
Только в редких случаях и на поздних этапах лимфома метастазирует в органы брюшной полости и почти никогда не выходит за их пределы. Для гемограммы наиболее характерна умеренная анемия, генез которой чаще всего обусловлен дефицитом железа, фолиевой кислоты и витамина В12. Уровни сывороточных альбумина и липидов практически всегда низкие. Увеличение периферических лимфатических узлов, селезенки и печени не характерно для обеих форм этого варианта болезни тяжелых цепей.
Описаны 3 случая болезни тяжелых цепей альфа (БТЦ-а), протекавшие с генерализованной лимфаденопатией (все в Японии). У двух из этих больных наблюдалась умеренная спленомегалия и рецидивировали длительно сохраняющиеся эрозии на коже. Последние предшествовали появлению периферической лимфаденопатии. У третьего больного, помимо выраженного увеличения шейных и подмышечных лимфатических узлов, отмечалась клиническая картина серопозитивного ревматоидного артрита.
Местом синтеза делетированных а-цепей в последнем случае были опухолевые клетки лимфатических узлов. Для таких редких наблюдений К. Takahashi и соавт. предложили термин "лимфомоподобная форма болезни тяжелых цепей альфа (БТЦ-а)", отнеся ее к другому (возможно, третьему) клиническому варианту этой нозологической формы.
Иммунохимическая диагностика болезни тяжелых цепей альфа (БТЦ-а), как и БТЦ-у, может представлять известные трудности. Примерно в половине случаев на электрофореграммах сыворотки крови не выявляется аномальных белковых изменений, в остальных — лишь гетерогенная широкая полоса в зоне а2—b1-глобулинов может указывать на возможное присутствие в сыворотке патологического белка. Редко делетированные а-цепи имеют более медленную электрофоретическую подвижность (b2—у). Концентрация сывороточного PIg, как правило, низкая. В моче белок БТЦ-а обнаруживается редко и в небольших количествах (по аналогии с БТЦ-у).
Для диагностики болезни тяжелых цепей альфа (БТЦ-а) используются антисыворотки, содержащие антитела не только к а-цепи, но и к детерминанте Fab-фрагмента IgA. При помощи таких антисывороток методом иммуноэлектрофореза выявляются и нормальный IgA, и свободные Н-цепи, причем нормальный IgA образует характерную «шпору» с линией преципитации Н-цепей, что указывает на их антигенную дефектность. Эти антисыворотки могут быть использованы для выявления а-цепей методом радиальной иммунодиффузии, поскольку позволяют обнаружить характерные двойные кольца, из которых наружное составляет парапротеин, а внутреннее—нормальный IgA. В неясных случаях можно пользоваться методом иммуноселекции, подвергая сыворотку электрофоретическому разделению в агаре, содержащем антисыворотки к к- и Х-цепям. Не связавшиеся с этими антителами свободные а-цепи выявляются затем соответствующей антисывороткой, внесенной в траншею.
Все исследованные до настоящего времени белки болезни тяжелых цепей альфа (БТЦ-а) принадлежат к первому подклассу, что является неожиданным и необъяснимым фактом, так как 10 % нормального сывороточного иммуноглобулина А и 30—40 % нормального секреторного иммуноглобулина А относятся ко второму подклассу. Некоторые белки болезни тяжелых цепей альфа (БТЦ-а) содержат J-цепь и связываются с секреторным компонентом, но природа этого явления (связывания) неизвестна.
Белок ВJ при болезни тяжелых цепей альфа (БТЦ-а) никогда не регистрируется. Фрагменты а-цепей определяются не только в крови и моче, но и в содержимом двенадцатиперстной и тонкой кишки, а также в слюне больных. На основании серийных биопсий слизистой оболочки тонкой кишки и электронно-микроскопического изучения субстрата инфильтрации М. Seligmann и J. P. Clauvel пришли к выводу, что болезни тяжелых цепей альфа (БТЦ-а) протекает двухфазно. По их мнению, в первой фазе характер инфильтрации реактивный, зрелоклеточный лимфоцитарно-плазмоцитарный (но моноклональный, судя по характеру секреции белка болезни тяжелых цепей альфа (БТЦ-а). Во II фазе проявляются черты атипизма клеток, признаки агрессивного роста.
В 90-х годах были получены данные о том, что уже в первой фазе патологического процесса выявляется реаранжировка генов Ig, ответственных за синтез Н- и L-цепей, свидетельствующая в пользу изначально опухолевой природы клеточной пролиферации при болезни тяжелых цепей альфа (БТЦ-а). Существуют доказательства происхождения клеток II фазы из того же клона, который пролиферирует в I фазе. Те же авторы наблюдали больных, у которых длительная антибактериальная терапия приводила к полной клинико-морфологической и иммунологической ремиссии на длительный срок (до 6 лет). Абдоминальная форма чаще всего регистрируется в странах, население которых страдает от постоянных кишечных инфекций, глистных инвазий и несбалансированного питания.
В связи с этим высказывается предположение о патогенетической роли длительного антигенного раздражения в развитии первичной зрелоклеточной лимфоцитарно-плазмоцитарной пролиферации клеток кишечника, секретирующих IgA, с последующей трансформацией в лимфому высокой степени злокачественности под влиянием неизвестного онкогенного фактора. Однако конкретный специфический патоген, возможно являющийся причиной возникновения болезни тяжелых цепей альфа (БТЦ-а), не установлен: бактериологические, вирусологические и паразитологические исследования не дали положительных результатов.
Видимо, болезнь тяжелых цепей альфа (БТЦ-а) является только одним из вариантов средиземноморской лимфомы кишечника (MALT-lymphoma), так как не во всех случаях проводились исследования, способные выявить характерную IgA-аномалию.
Доказать антительную активность фрагментов а-цепей против предполагаемых бактериальных антигенов при этой форме невозможно из-за отсутствия Fab-участка молекулы иммуноглобулина, поэтому версия о существовании двух фаз в течении болезни тяжелых цепей альфа (БТЦ-а) пока имеет характер интригующей гипотезы.
В связи с моноклональным типом пролиферации обсуждается возможность первичного иммунодефицита как основы заболевания, на фоне которого моноклональные реактивные пролиферации хорошо известны, однако у обследованных больных и членов их семей доказать это предположение пока также не удалось. По нашему мнению, инфицирование желудочно-кишечного тракта и диспепсические расстройства при болезни тяжелых цепей альфа (БТЦ-а) могут быть не причиной, a следствием моноклональной пролиферации продуцентов IgA с аномалией синтеза и секреции иммуноглобулинов и вторичным местным иммунодефицитом. Успех антибактериальной терапии в первой, относительно доброкачественной стадии не противоречит допущению о первично опухолевом характере болезни тяжелых цепей альфа (БТЦ-а).
Течение заболевания вариабельное, но, как правило, при отсутствии лечения болезни тяжелых цепей альфа (БТЦ-а) быстро прогрессирует. Описан единичный случай спонтанной клинической и иммунологической ремиссии при абдоминальной форме болезни после отъезда больного из Ливии в Италию.
Современные терапевтические подходы основаны на проведении длительной (не менее 6 мес) антибактериальной терапии метронидазолом, ампициллином и препаратами тетрациклинового ряда в случае, если гистологические и макроскопические данные, полученные при энтеро- или лапароскопии, соответствуют «реактивной» (первой) фазе болезни. Поддерживающее антибактериальное лечение не проводят. В фазе опухолевого роста временный эффект может быть достигнут при лечении хлорбутином (лейкеран), циклофосфаном или мелфаланом (алкеран) в сочетании с кортикостероидными гормонами или облучением области живота в дозе 30 Гр (в течение 4 нед с экранированием зоны печени и почек). Протокол CHOP может быть альтернативной программой выбора. Терминальные стадии болезни тяжелых цепей альфа (БТЦ-а) протекают как иммунобластная лимфома. В таких случаях лечение по полихимиотерапевтическим программам, включающим мустарген, доксорубицин, производные нитрозомочевины и винкаалкалоиды, практически неэффективно.
