Гематология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Гематология:
Гематология
Физиология крови
Методы исследования
Анемии
Острые лейкозы
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Хронические лейкозы
Лимфомы
Гистиоцитозы - гистиоцитоз Х
Макроглобулинемии
Коагулопатия
Патология тромбоцитов
Переливание крови
Трансплантация стволовых клеток
Книги по гематологии
Иностранные книги по гематологии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Антикоагулянтная терапия септического шока - дротрекогин-а

Активация системы гемостаза неразрывно связана с генерализованным воспалением. Активация фактора Хагемана приводит к активации каскадных систем, включающих каскад свертывания и противосвертывания, калликреин-кининовую систему и систему комплемента. Общие активационные механизмы оказывают влияние не только на состояние внутри отдельных каскадных систем, но и мощное интегрирующее воздействие.

Провоспалительные цитокины способны активировать коагуляционный каскад с помощью тканевых факторов, снизить активность фибринолиза за счет снижения уровня протеина С и антитромбина III. В свою очередь протромбин ингибирует некоторые факторы внутреннего каскада свертывания (IXa, ХIа, ХIIа, Ха, IIа и плазмин). Активация протеина С приводит к ингибированию Va, VIIa и активатора/ингибитора плазминогена-1. Суммарный эффект этих изменений приводит к сдвигу в направлении активации коагуляционного каскада.

В свою очередь продукты, образующиеся в результате активации системы свертывания, способны активировать каскад воспаления. Например, тромбин может способствовать продукции Р- и Е-селектинов, фактор Хагемана способствует активации калликреин-кининовой системы и брадикинина, который может приводить к гипотензии и нарушению тканевой перфузии. В исследованиях у больных сепсисом было показано, что уровень антитромбина III и протеина С значительно снижаются, причем летальность с высокой степенью достоверности коррелирует с уровнем этих веществ в крови.
В настоящее время антитромбин III и активированный протеин С имеются в виде лекарственных препаратов, поэтому целесообразность их применения будет рассмотрена ниже.

Антитромбин III при септическом шоке

Применение антитромбина III у больных сепсисом и септическим шоком не рекомендуется. При проведении небольших рандомизированных плацебоконтролированных исследований было обнаружено снижение проявлений диссеминированного внутрисосудистого свертывания и количества пораженных органов у больных тяжелым сепсисом, однако достоверного снижения летальности получено не было. При проведении крупного проспективного многоцентрового плацебоконтроли-рованного исследования был еще раз подтвержден факт отсутствия снижения летальности у пациентов, получавших антитромбин III.

дротрекогин-альфа

Активированный протеин С при септическом шоке

Применение активированного протеина С рекомендуется больным тяжелым сепсисом и септическим шоком с тяжестью состояния по шкале APACHE II > 25 баллов.

В крупном многоцентровом рандомизированном плацебоконтролированном исследовании получено достоверное снижение летальности на 6 %. Кроме положительного влияния на выживаемость больных сепсисом, у препарата выявлен побочный эффект в виде повышения (близкого к уровню достоверности) количества геморрагических осложнений. Отмена препарата приводила к прекращению кровоточивости у хирургических больных. Однако высокая вероятность геморрагических осложнений ограничивает применение препарата у больных с факторами риска развития геморрагических внутричерепных осложнений, поэтому коматозное состояние или недавние нейрохирургические операции являются относительным противопоказанием к применению активированного протеина С.

Для выяснения целесообразности применения препарата у менее тяжелых пациентов (APACHE II < 25 баллов) в настоящее время проводится крупное исследование.

Активированный протеин С (АПС) играет важную роль в воспалении, гемокоагуляции и фибринолизе. Известна способность АПС ингибировать продукцию провоспалительных цитокинов активированными моноцитами, ограничивать связывание моноцитов и нейтрофилов с поврежденными участками эндотелия. Обладая антикоагулянтной активностью за счет инактивации факторов Va и VIIa, он ограничивает образование тромбина, давая таким образом непрямой противовоспалительный эффект. Кроме того, АПС способствует повышению фибринолитической активности и снижению прилипания нейтрофилов к эндотелию сосудов.

В эксперименте на бабуинах с грамотрицательной септицемией АПС предотвращал смерть животных при введении 100 % летальной дозы Escherichia coli. После связывания АПС специфическими антителами применение сублетальной дозы микробов приводило к 100 % смерти животных. Эти результаты указывали на важную роль АПС в патофизиологии тяжелого сепсиса и привели к разработке препарата, который был назван дротрекогин-а (активированный).

В 1998 г. было начато исследование рекомбинантного человеческого АПС, получившее название PROWESS. Пациенты, вошедшие в это исследование, после рандомизации получали дротрекогин-а в дозе 24 мкг/кг в час или плацебо в виде постоянной инфузии в течение 96 ч. Оценка эффективности препарата проводилась по показателю летальности среди пациентов на 28-е сутки после начала инфузии препарата. Проспективными показателями летальности были оценка по шкале тяжести острой и хронической патологии (APACHE II), активность протеина С в крови и количество компонентов острой органной дисфункции, связанной с сепсисом, в течение 1 сут до начала инфузии препарата.

В июне 2000 г. дальнейшее включение пациентов в исследование было прекращено из-за того, что выявились достоверные различия в летальности. Так, летальность к 28-м суткам составила 30,8 % в группе пациентов, получивших плацебо, и 24,7 % — дротрекогин-а (активированный) (р=0,005). При статистическом анализе было показано, что относительный риск летального исхода снизился на 19,4 %, а вероятность выздоровления увеличилась на 38,1 %. Выявленные различия в летальности относились только к пациентам с высоким риском смерти (APACHE II > 25). Летальность в группе пациентов, получивших плацебо, составила 44 %, а в группе получивших дротрекогин-а — 31 %. У пациентов с оценкой по APACHE II <25 летальность была одинаковой в обеих группах и составила около 19 % (различия недостоверны).

Таким образом, эффективность дротрекогина-а (активированного) была доказана только для пациентов с тяжелым сепсисом с оценкой по шкале APACHE > 25 баллов. Именно поэтому препарат рекомендуется для применения у данной группы пациентов с сепсисом.

При проведении исследования PROWESS побочный эффект лечения в виде тяжелого кровотечения отмечен у 3—5 % пациентов, получивших дротрекогин, и у 2 % — плацебо (р = 0,06), что приближается, но не достигает уровня достоверных различий. Кровотечение возникало преимущественно в процессе 96-часовой инфузии препарата.

Таким образом, дротрекогин-а является первым препаратом, эффективность которого доказана в результате проспективного рандомизированного плацебоконтролированного многоцентрового исследования, удовлетворяющего современным принципам доказательной медицины. Летальность больных тяжелым сепсисом с высоким риском смерти достоверно снизилась к 28-м суткам лечения в группе пациентов, которые получали препарат.

- Вернуться в раздел "гематология"


Далее рекомендуем для ознакомления следующие статьи:
  1. Диагностика септического шока - критерии
  2. Антибактериальная терапия септического шока - выбор эффективного антибиотика
  3. Санация очагов инфекции при сепсисе и септическом шоке - рекомендации
  4. Патогенетическая терапия септического шока - коррекция гемодинамики
  5. Допамин, норадреналин, адреналин при септическом шоке
  6. Инотропная терапия септического шока - добутамин, препараты кальция
  7. Кортикостероиды при септическом шоке - эффективность преднизолона и аналогов
  8. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) при септическом шоке - эффективность
  9. Акцепторы атомарного кислорода при септическом шоке - N-ацетилцистеин, селен
  10. Антикоагулянтная терапия септического шока - дротрекогин-а
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта