Хронический панкреатит чаще всего развивается в результате злоупотребления алкоголем, другие причины острого панкреатита если и вызывают хроническое заболевание, то очень редко. В развивающихся странах причиной может быть белково-калорийная недостаточность, и в очень редких случаях заболевание имеет наследственную природу. По данным большинства наблюдений, в 10—15% случаев хронический панкреатит оказывается идиопатическим.
У пациентов с хроническим панкреатитом возможны обострения заболевания, клинические и патологические признаки которых сходны с таковыми при остром панкреатите, но даже без присоединяющихся острых приступов хронический панкреатит может представлять большие проблемы. Иногда заболевание протекает бессимптомно, но также оно может вызывать сильную непрерывную боль верхней части живота, иррадиирующую в спину.
Прогрессирующая деструкция паренхимы поджелудочной железы ведет к нарушению всасывания, особенно жиров, и в итоге — к стеаторее. Частота нарушения толерантности к глюкозе высока, но островки относительно сохраняются, и инсулинозависимый сахарный диабет развивается редко. Естественное течение хронического панкреатита таково, что боль появляется относительно рано, а мальабсорбция относительно поздно, но оба проявления могут существовать отдельно. Уровни амилазы и липазы обычно нормальные.
а - Кальцинозный панкреатит, связанный с хроническим злоупотреблением алкоголем.
Видны крупные плоские кальцинаты (показано стрелками) на всем протяжении протоковой системы поджелудочной железы.
Обзорный снимок брюшной полости.
б - Калькулезный панкреатит, связанный с гиперпаратиреоидизмом. Видны точечные кальцинаты, расположенные в дольке.
Показанные здесь мелкие паренхиматозные кальцинаты можно сравнить с крупными внутрипротоковыми кальцинатами, возникшими из-за злоупотребления алкоголем.
Обзорный снимок брюшной полости.
Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография пациента с введенным Торотрастом (излучающее а-лучи рентгеноконтрастное вещество) много лет спустя.
Вещество обычно накапливается в селезенке. Контрастирование селезенки предполагает наличие других кальцинатов в лимфатических узлах и в печеночной паренхиме, а не в поджелудочной железе.
Пациента обследовали, предполагая хронический панкреатит до того, как симптомы стали понятны.
Диагноз хронического панкреатита легко устанавливают при наличии кальцификации железы по обзорному рентгеновскому снимку брюшной полости, его обычно подтверждают с помощью компьютерной томографии. Когда место кальцификации четко соответствует топографии поджелудочной железы, дифференциальная диагностика чрезвычайно ограничена.
В остальных случаях диагноз устанавливают либо по структурным изменениям, определяемым при визуализации, либо (реже) по функциональным нарушениям, на которые указывают подтвержденная стеаторея или другие относительно специфичные показатели функции поджелудочной железы.
Секретинпанкреозиминовый тест; пробы дуоденального сока постепенно осветляются, так как желчь разбавляется чистым панкреатическим соком после инъекции секретина.
Две пробирки справа содержат интенсивно окрашенную желчью жидкость после дальнейшего введения панкреозимина, стимулирующего выделение желчи.
Тест с парааминобензойной кислотой (ПАБК-тест) и панкреолаурил-тест — непрямые беззондовые исследования, измеряющие абсорбцию и экскрецию с мочой маркера, зависящую от его отщепления от молекулы-носителя. Данное отщепление избирательно, и для него необходимо адекватное количество панкреатических ферментов в просвете, но пробы не относят ни к особо чувствительным, ни к специфичным.
Наилучшим функциональным исследованием остается секретиновый тест, связанный с зондированием желудка и двенадцатиперстной кишки, который позволяет собрать панкреатический сок, выработанный в ответ на внутривенное введение секретина. Можно исследовать большое количество ферментов, но наиболее простой и легко определяемый показатель — общая продукция бикарбонатов (при хроническом панкреатите значения данного параметра ниже).
Структурные изменения без явной кальцификации могут быть установлены при помощи УЗИ и компьютерной томографии. Рентгеноконтрастные исследования с барием обычно нецелесообразны. МРТ информативна, но пока не так чувствительна при ранних структурных изменениях, как более инвазивная эндоскопическая ретроградная панкреатография. Так как заболевание в основном имеет протоковое происхождение, можно заметить малые изменения, едва уловимые при других видах визуализации, вызывающие нерегистрируемые функциональные изменения.
При прогрессировании заболевания вовлекаются более крупные протоки, что ведет к деструкции и дезорганизации протоковой системы. Близость к поджелудочной железе дистального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки дает возможность применять в диагностике поджелудочной железы эндосонографию, однако, несмотря на то, что разрешение данного метода лучше, чем трансабдоминального УЗИ, техника остается сложной, неудобной для пациента и не имеет массового применения. Камни панкреатического протока также хорошо обнаруживают с помощью других видов визуализации.
Хронический панкреатит может быть очаговым или распространенным. Железа становится очень плотной на ощупь и теряет нормальную дольчатость над пораженной зоной, ацинарная ткань замещается фиброзом и хроническим воспалением. На ранних стадиях внутрипротоковой неоплазии существует возможность ошибки из-за совпадения с признаками панкреатита (который также присутствует).
При неосложненном хроническом панкреатите островки Лангерганса обычно остаются интактными, и, хотя протоки можно идентифицировать, обычно они гиперплазированы или изменены иначе. Характерно, что протоки, заполненные белковыми преципитатами (включая камнеобразующий белок), начинают прогрессивно расширяться и становятся пузыревидными. Наконец, вся железа замещается фиброзной тканью и ассоциированным обызвествленным жировым некрозом.
Компьютерная томография: срез при кальцинозном панкреатите, поражающем головку железы
а - Очаговый хронический панкреатит. Просвет и контуры главного панкреатического протока нормальные.
Очаговая дилатация и неровность контуров боковых ветвей в головке поджелудочной железы указывают на хронический панкреатит. Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография.
б - Панкреатит средней степени тяжести со слабой дилатацией панкреатического протока и слабой эктазией боковых ветвей. Панкреатограмма.
а - Хронический панкреатит. Микроскопическая картина.
Видно характерное плотное рубцевание вокруг и внутри долек поджелудочной железы с атрофией экзокринной части поджелудочной железы, сохранены только протоки и островки посреди массивных тяжей соединительной ткани.
б - Микроскопическая картина расширенного протока при хроническом панкреатите, окруженного рубцовой тканью. В просвете находятся отложения вязкого секрета.
в - Окраска фиброзной ткани фосфорновольфрамово-кислым гематоксилином (ржавый цвет); сохранены только отдельные ацинусы (х 75).
