В развитых странах колоректальный рак — вторая по частоте возникновения злокачественная опухоль. На ее долю приходится около 10% случаев смерти от злокачественных новообразований и как минимум 3% всех смертей в Великобритании. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто начинается 6—7-й декаде жизни. Рак толстой кишки встречается приблизительно с одинаковой частотой у лиц обоего пола, а рак прямой кишки преобладает у мужчин.
Причина возникновения этого заболевания не установлена, но при исследовании групп высокого риска обнаружены некоторые осбенности. Генетические исследования семейного аденоматозного полипоза (см. ниже), наследственного неполипозного рака прямой кишки, расширение знаний об онкогенах, генах-супрессорах развития опухолей и несостоятельности репаративных генов дали определенную полезную информацию о механизмах возникновения спорадических случаев рака.
У больных со спорадическими опухолями обычно есть приобретенные хромосомные дефекты в FAP-локусах хромосом (аре) и в локусе р53 на хромосоме 17. В 70% случаев обнаруживают мутацию генов. Хромосомная альтерация р53 встречается не только при колоректальном раке, но и при многих других злокачественных солидных опухолях. В большинстве случаев опухоли сопутствуют по крайней мере два хромосомных дефекта. Неконтролируемое действие онкогенов (c-myc, K-ras) имеет меньшее значение, чем потеря супрессивной активности в отношении опухолей (например, р53 apc). При наследственном неполипозном раке толстой и прямой кишки повреждение ДНК — результат несогласованности действия репаративных генов, кодирующих механизмы восстановления (см. ниже). При спорадических опухолях также представлены оба варианта мутаций, их наличие указывает на более благоприятный прогноз при данной гистологической стадии заболевания.
Генетическая консультация необходима при семейном раке с аутосомно-доминантным типом наследования и, возможно, в семьях со случаями множественного рака, не поддающимися описанию с позиций менделевской теории наследования. Даже после удаления аденоматозных полипов у больных сохраняется повышенный риск возникновения рака, он чрезвычайно высок и при неспецифическом язвенном колите. Большую роль играют факторы внешней среды. Пищевые волокна (фруктов, овощей и, возможно, злаков) оказывают протективное действие. Вероятно таким же свойством обладают низкие дозы фолиевой кислоты, аспирина и нестероидных противовоспалительных средств.
В группах со средним уровнем риска злокачественная опухоль в 2/3 случаев локализуется в сигмовидной или прямой кишке, приблизительно в 15% случаев — в слепой кишке, в остальных случаях опухоль возникает более или менее равномерно в оставшейся части толстой кишки. Знание этого имеет практическое применение — большая часть опухолей доступна для диагностики при исследовании гибким сигмоскопом. Пути распространения опухолей: местный (путем прорастания соседних тканей), отдаленный (по кровеносным и лимфатическим сосудам) и реже рост непосредственно в брюшинную полость. Алгоритм определения стадии заболевания, описанный Дьюком в 1932 г., был исправлен и дополнен и широко применяется до сих пор.
1 - Прогрессирование генетического дефекта, ведущее к развитию колоректального рака. Считают, что такая последовательность событий встречается часто, но необязательно включает все приведенные изменения и не всегда соответствует указанному порядку событий.
2 - Схема, иллюстрирующая частоту встречаемости рака в разных частях толстой кишки.
3 - Стадии развития рака толстой кишки по Дьюку (схема):
А — опухоль ограничена стенкой кишки;
В — прорастание мышечного слоя без вовлечения в процесс лимфатических узлов;
С1 — прорастание всех слоев стенки кишки с вовлечением ближайших лимфатических узлов;
С2 — то же, что и при стадии С1, плюс поражение отдаленных лимфатических узлов.
4 - Метастазы с центральным кальцинозом у больного с желтухой, вызванной диссеминированным колоректальным раком (без клинических симптомов поражения толстой кишки). Компьютерная томография.
Вне скриннинговых программ около 15% опухолей находятся на стадии А, 40% — на стадии В, 45% — на стадии С и хуже. Около 5% пациентов к моменту обнаружения заболевания имеют множественные раковые опухоли (синхронные раки), метахронные опухоли.
Проявления колоректального рака в значительной степени зависят от его местонахождения. При дистальном расположении опухолей изменяется внешний вид кишки, и возникает ректальное кровотечение. При проксимальном расположении симптомы появляются позже, по мере роста опухоли, в виде непроходимости или симптоматической анемии. Иногда наблюдают выпадение раковой опухоли прямой кишки через анус. У части больных первыми выявляются симптоматические метастазы. При массовом скрининге ищут скрытые ректальные кровотечения (самый значительный диагностический симптом).
Физикальное исследование обычно не помогает обнаружить патологию. Устанавливают анемию, пальпируемое образование в брюшной полости, при наличии метастазов в печень — гепатомегалию. Диагноз подтверждают пальцевым исследованием прямой кишки и ректороманоскопией с биопсией. Клизма с барием позволяет точнее определить местонахождение опухоли в проксимальном отделе толстой кишки, чем стандартная колоноскопия, но метод выбора — все же колоноскопия, так как с ее помощью можно взять образцы тканей и удалить синхронные полипы. С помощью современных методов электромагнитной визуализации хирург получает точные данные о расположении опухоли.
а - Злокачественный полип нижних отделов толстой кишки. Ректороманоскопия гибким эндоскопом.
б - Колоноскопическая картина геморрагического рака восходящей ободочной кишки.
в - Рак правой половины толстой кишки.
г - Колоноскопическая картина рецидива рака в области анастомоза после удаления опухоли прямой кишки.
В некоторых медицинских центрах обнаружение «классических» стриктур в виде «яблочного огрызка», полиповидных поражений неправильной формы, седловидных и бляшковидных форм опухолей — единственный этап диагностики; в таком случае проводят лапаротомию без предшествующей колоноскопии. Однако колоноскопия уменьшает вероятность диагностической ошибки при наличии атипичных доброкачественных стриктур, злокачественных «наложений» на стенке толстой кишки или сопутствующей дивертикулярной болезни сигмовидной кишки, а также облегчает диагностику рецидива рака в области анастомоза. В случае невозможности осуществления колоноскопии из-за обструкции или заворота до операции необходимо определить состояние толстой кишки проксимальнее места расположения опухоли. Это делают при помощи обычного рентгенографического исследования с контрастированием барием или стандартной компьютерной томографии.
В настоящее время основным методом исследования должна быть компьютерная колонография («виртуальная колоноскопия»), во время которой при той же степени подготовки и минимальной инвазивности возможна трехмерная реконструкция изображения толстой кишки. В настоящее время во многих центрах основную диагностическую роль играет методика формирования серии последовательных изображений от проксимальных отделов к дистальным или наоборот. Возможно, этот метод в дальнейшем заменит аналоговое МР-изображение, что позволит значительно снизить лучевую нагрузку на пациента. В настоящее время МРТ служит основным методом при определении стадии развития опухолей прямой кишки.
Большинство колоректальных опухолей выглядят как четко ограниченные изъязвленные образования с приподнятыми закрученными краями. Все чаще при колоноскопии удается диагностировать аденоматозные полипы с очагами ма-лигнизации, решение этой проблемы — их быстрое и безопасное эндоскопическое удаление. Большие грибовидные опухоли встречаются реже и возникают чаще в слепой кишке. Бывает кольцевидный стеноз, редко — диффузные инфильтрирующие опухоли (как при раке желудка), за исключением случаев возникновения при язвенном колите. Наихудший прогноз при слизистых раках (небольшая часть случаев). Почти все колоректальные злокачественные опухоли по гистологии являются аденокарциномами различной степени дифференцировки. По крайней мере в 15% случаев обнаруживают резидуальную доброкачественную аденому.
Колоносонография позволяет различить все слои стенки толстой кишки и помогает до операции определить стадию развития рака. В ведущих медицинских центрах основной метод диагностики опухолей толстой кишки — компьютерная томография, а прямой кишки — магнитно-резонансная визуализация.
а - Кольцевидный рак середины поперечно-ободочной кишки. Видно круговое сужение длиной 4 см с выступающими краями и узловатой слизистой оболочкой.
Клизма с барием, двойное контрастирование.
б - Сосуществующие аденокарцинома и тубулярная аденома. В области ректосигмо-идного соединения обнаружен полиповидный рак (показано большими белыми стрелками, контур белого цвета).
В проксимальной части сигмовидной кишки видна ножка (черная стрелка) и верхушка (маленькая белая стрелка) тубулярной аденомы. Клизма с барием, двойное контрастирование
в - Переходная форма между полипом и кольцевидной карциномой — «полукольцевой» или «седловидный» тип поражения.
На одном из снимков видно полиповидное образование в проксимальной части сигмовидной кишки. Противоположная от полиповидного образования стенка кишки (показана белыми стрелками) втянута в область частичной круговой инфильтрации опухоли.
На снимке в прямой проекции заметно новообразование (показано стрелкой), охватывающее толстую кишку по окружности. Клизма с барием, двойное контрастирование.
а - Рецидив рака прямой кишки после брюшно-промежностной резекции. Изображение через вертлужную впадину: в расширенной петле тонкой кишки установлено неоднородное образование (М) размером 3 см.
Опухоль инфильтрирует жировую клетчатку (показано стрелками) и правую стенку таза.
Изображение в области седалищно-лонных ветвей — небольшое мягкотканное образование (показано большой стрелкой) и тяжи опухоли (маленькая стрелка), инфильтрирующие тазовую клетчатку. Компьютерная томография
б - Рак толстой кишки.Виртуальная колоноскопия.
а - Определение стадии рака прямой кишки с помощью МРТ. Аксиальное Т2 изображение — полиповидная опухоль (показана короткими стрелками); высокая интенсивность сигнала обусловлена муцинозным строением новообразования.
Опухоль фокально поражает левую боковую стенку прямой кишки (длинная стрелка).
б - Язвенная форма рака правой половины толстой кишки. Края язвы неровные, приподнятые, язва занимает 90% окружности толстой кишки.
Правосторонняя гемиколэктомия, операционный препарат.
