Ишемический колит — результат нарушения кровоснабжения толстой кишки. Он чаще всего встречается при раннем атеросклерозе. Наибольшее распространение это заболевание получило в развитых странах. Острая окклюзия основной артерии приводит к гангрене толстой кишки с необходимостью неотложного хирургического вмешательства. В других случаях ишемический колит протекает с болью в животе и кровянистым поносом. К заболеванию могут приводить редкие виды васку-литов и артериальная эмболия при расслаивающей аневризме аорты.
Толстая кишка хорошо кровоснабжается и имеет достаточное коллатеральное кровообращение, поэтому постепенное ухудшение, вплоть до полной окклюзии одной из главных артерий, возможно и без образования инфаркта. Наиболее уязвимые места толстой кишки находятся вокруг селезеночного угла и в меньшей степени в ректосигмовидном отделе, где расположено место разделения кровоснабжения между верхними и нижними брыжеечными артериями, а также нижней брыжеечной и внутренней подвздошной артериями.
Относительно редко ишемический колит встречают при отсутствии системной артериопатии, пусковым механизмом которого может стать гипотензивный эпизод. Обычно в начале появляется коликообразная боль в левой половине живота, усиливающаяся при развитии перитонита и сопровождающаяся кровянистым поносом, тошнотой и рвотой. При обзорной рентгенографии брюшной полости обнаруживают патологические пневматоз (рис. 6-152) и отек складок слизистой оболочки в виде «пальцевых вдавлений», более заметных при контрастном исследовании.
При рентгеноконтрастном исследовании с барием обнаруживают пилообразные неровности и сужения, но основным диагностическим методом стала компьютерная томография, подтверждающая аномальное распространение воздуха и локальное утолщение стенки кишки. Эндоскопическое исследование информативно только при локализации процесса в области селезеночного угла, а также для исключения других причин заболевания. Оно также имеет диагностическую ценность при кишечном кровотечении. Рентгеноконтрастное исследование с барием при спонтанной ремиссии определяет практически нормальную картину либо стойкое фиброзное сужение.
а - Ишемический колит с пневматозом толстой кишки. Видны крошечные пузырьки, лежащие над тенью толстой кишки. Пузырьки воздуха в стенке кишки, вид сбоку (показано стрелками).
Просвет кишки пересекает толстая складка (показана белой стрелкой). Рентгенограмма нисходящей ободочной кишки.
б - Картина «отпечатка большого пальца» на единичном снимке пациента с острым ишемическим колитом. Контрастная клизма с барием.
в - Ишемический колит с пневматозом толстой кишки. Изогнутая полоса воздуха (показана стрелками) находится вокруг заполненного контрастом просвета кишки.
Компьютерная томография на уровне нисходящей ободочной кишки.
а,б - Пневматоз толстой кишки и газ в портальных венах у больного с ишемическим колитом. Пневматоз т кишки (а) проявляется изогнутым контуром газа (показано стрелками) по контуру заполненного жидкостью просве ходящей ободочной кишки.
На периферии левой доли печени (б) видно множество заполненных газом трубочек (пс стрелками). Компьютерная томография.
в - Симметричное утолщение (показано стрелкой) нижней части нисходящей ободочной кишки (едва заметное утолщение стенки) соответствует области, показанной белой стрелкой на рентгенограмме.
Компьютерная томография через верхнюю апертуру таза.
г - Ишемический колит у пациента с болевым синдромом в левом нижнем квадранте живота.
Обнаружено утолщение стенки нисходящей ободочной кишки (показано стрелкой) с расслоением в области стенки. Компьютерная томография.
Проявления ишемического поражения ректосигмовидного отдела гораздо менее выражены, перитонит при этом бывает крайне редко. При ректороманоскопии определяют неспецифический проктит или множество отдельно расположенных язв.
Патологические изменения зависят от скорости наступления ишемии. Такие же нарушения наблюдают проксимальнее злокачественной опухоли, вызывающей обструкцию (из-за увеличения давления в просвете кишки уменьшается кровоток в ее стенке). В отрезке кишки при острой ишемии происходит инфаркт, просвет расширен, стенка кишки темная, застойная, полнокровная. Наблюдают изъязвление слизистой оболочки, выраженный подслизистый отек с кровоизлияниями и некрозом. В запущенных случаях некроз и кровоизлияния достигают мышечного слоя.
В менее тяжелых случаях результаты эндоскопического исследования (явное ишемическое поражение) не совпадают с результатами гистологического исследования (практически норма). При выздоровлении формируется восстановительная грануляционная ткань, начинается реэпителизация слизистой оболочки. Позднее грануляционная ткань заменяется фиброзной — образуется постишемическое сужение. Такое сужение кишки с изъязвлением и грануляционной тканью часто наблюдают при хронической ишемии. Также характерен фиброз подслизистого и циркулярного мышечного слоев. Часто в собственной пластинке сохранившихся участков слизистой оболочки видны заполненные железом макрофаги.
У молодых женщин, принимающих комбинированные пероральные контрацептивы, иногда отмечают кратковременные слабо выраженные проявления ишемического колита. Клиническая картина: боль в животе, понос. Рентгенологическая картина соответствует норме. Быстро наступает полное спонтанное выздоровление. Эндоскопическая и гистологическая картина включает признаки острого геморрагического некроза слизистой оболочки. Такие же проявления вызывают многие другие лекарственные препараты.
Острые формы редко бывают тяжелыми и в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольным выздоровлением. Хронические формы колита, чаще всего ишемической природы, начинаются в интервале от 6 мес до 10 лет после лучевой терапии. Частые начальные клинические признаки — тенезмы и ректальное кровотечение. В постановке диагноза иногда помогает рентгенологическое исследование. Диагноз не вызывает сомнений при обнаружении с помощью эндоскопии телеан-гиэктазий, гистологический метод исследования дополняет картину.
а - участок острой фокальной ишемии. Колоноскопия.
б - ишемический колит селезеночного изгиба.
Практически патогномо-ничное внутреннее кровотечение. Колоноскопия.
а - Макроскопическая картина тяжелого острого ишемического колита с тотальным инфарктом стенки кишки.
б - Макроскопическая картина толстой кишки при ишемическом колите. Видны участки омертвения, перитонит.
в - Начало ишемического колита. Заметны утолщение подслизистого слоя из-за отека (на рентгеноконтрастном снимке с барием картина «отпечатка большого пальца»), геморрагический некроз слизистой оболочки.
Мышечная пластинка слизистой оболочки еще жизнеспособна. Тотальный микроскопический срез кишечной стенки.
г - Вторичная ишемия при тромбозе брыжеечных вен.
Микроскопическая картина: видно характерное массивное скопление крови в стенке кишки с некрозом слизистой оболочки и мышечного слоя собственной пластинки слизистой оболочки и тромбоз вен подслизистого слоя.
д - Ишемический колит при атероматозной эмболии.
Микроскопическая картина: обнаружены массивный отек подслизистого слоя, кровоизлияния и очаги некроза слизистой оболочки, большой холестериновый эмбол в просвете мышечной артерии глубоко в подслизистом слое (основной центр).
