Список лекарственных препаратов и токсических веществ, способных повредить печень, практически бесконечен. В настоящее время известно, что воздействие всех этих веществ может имитировать практически любую форму острого или хронического гепатита. Наиболее легко распознаваемые лекарственные повреждения печени представлены в таблице.
Существует сравнительно небольшое количество препаратов, оказывающих на печень прогнозируемое дозозависимое действие, большинство же агентов провоцируют идиосинкразический эффект, не зависящий от дозировки. Например, при передозировке парацетамола можно ожидать типичное повреждение печеночной ткани в виде зонального некроза.
Подобные реакции обычно острые и самоограничивающиеся — они приводят либо к смерти вследствие обширного некроза, либо к полному выздоровлению.
Гепатотоксины (дозозависимые):
- вещества с подтвержденной гепатотоксичностью;
- парацетамол;
- трехлористый углерод;
- производные бензена / фенола;
- желтый фосфор;
- аманитин (из грибов).
Наиболее распространенные формы идиосинкразического повреждения печени клинически и гистологически идентичны острым вирусным гепатитам. Примером лекарственного гепатита может служить галотановый гепатит вследствие повторного использования анестетика, который в настоящее время применяют редко.
Часто встречают холестаз, тогда типичные изменения вследствие застоя желчи необходимо дифференцировать от обструкции желчных путей. На лекарственную этиологию указывает наличие эозинофилов в биопсийном материале печени, однако на этом основании диагноз поставить нельзя.
Последствия длительного употребления лекарственных препаратов часто бывают серьезными, поскольку к моменту появления каких-либо клинических признаков может развиться серьезное необратимое повреждение печени. Антигипертензивный препарат метилдопа, редко применяемый в настоящий время, может спровоцировать развитие агрессивного хронического гепатита с высоким титром аутоантител, имитирующего люпоидный (волчаночный) гепатит.
Регулярный прием пероральных контрацептивов через несколько месяцев может привести к холестазу. При постоянном приеме этих препаратов в течение несколько лет может развиться печеночная аденома. Гепатоцеллюлярный рак в данном случае — редкий побочный эффект; чаще он развивается при использовании анаболических стероидов.
Во многих случаях механизм повреждения печени неясен, однако часто он зависит от индивидуальных особенностей обмена веществ в печени. Особенно сильное действие на печень оказывают беноксапрофен и Торотраст. Производство беноксапрофена было прекращено из-за того, что данное нестероидное противовоспалительное средство образовывало нерастворимые глюкуронидные метаболиты с последующим развитием тяжелого холестаза.
Торотраст, широко используемый в 1940-х годах в качестве внутривенно вводимого контрастного вещества, селективно захватывается клетками печеночной и селезеночной ретикулоэндотелиальной системы. Впоследствии была доказана канцерогенность этого препарата вследствие а-излучения с очень долгим периодом полураспада.
Гистологическая картина центролобулярного некроза вследствие передозировки парацетамола.
Окраска гематоксилин-эозином (х 80).
а,б,в - Подострое кровоизлияние в гепатоаденому у пациентки 24 лет, принимающей пероральные контрацептивы. Разнофазовая магнитно-резонансная томограмма (а).
Дольчатый ободок с высоким сигналом, окружающий гетерогенное дольковое образование (показано стрелкой), охватывающее передний сегмент правой доли и медиальный сегмент левой доли печени.
Ободок высокого сигнала — гемосидерин. Истинный размер аденомы, располагающейся под областью кровоизлияния, определить сложно. Разнофазовая магнитно-резонансная томограмма (б).
Изображение сделано через верхушку печени: дольчатое образование повышенного сигнала в заднем сегменте правой доли. Томограмма после внутривенной инъекции Омнискана (гадодиамид фирмы Nycomed) (в).
Наблюдается усиление сигнала от образования (показано стрелкой) на верхушке печени. Оказалось, что второе образование — также аденома.
г - Печеночная аденома у пациентки, принимающей пероральные контрацептивы.
а - Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости.
Отложения контрастного препарата в печени и селезенке через 30 лет после введения Торотраста в сонную артерию при ангиографии.
Заметно затемнение в лимфоузлах верхней части брюшной полости.
б - Образец биопсии печени 60-летнего пациента с холестатической желтухой, принимавшего беноксапрофен в течение 6 мес для лечения ревматоидного артрита.
Желтуха была спровоцирована скоплением нерастворимых кристаллов глюкуроновой соли препарата между гепатоцитами.
Окраска гематоксилин-эозином.
