Дивертикулы толстой кишки представляют собой приобретенные выпячивания слизистой оболочки и подслизистого слоя через мышцы стенки кишки. У пациентов с дивертикулезом повышается давление в просвете левой половины толстой кишки, особенно в ответ на прием пищи, приводя к грыжеобразованию.
Дивертикулы могут встречаться в любом месте толстой кишки, но в 95% случаев поражается сигмовидная кишка. Обычно дивертикулы возникают между латеральной и брыжеечной лентами, где большие кровеносные сосуды проходят через межпучковую соединительную ткань циркулярного мышечного слоя (слабое место кишечной стенки). Их частота увеличивается с возрастом и в группах людей, потребляющих мало пищевых волокон (в Великобритании около 30% лиц старше 60 лет имеют эту патологию).
Как правило, наличие дивертикула не связано с какой-либо патологией, но подобный феномен возможен при склеродермии. При дивертикулярной болезни толстая кишка имеет характерный вид гармошки: сигмовидная кишка укорочена, пучки циркулярных мышц утолщены. Устья дивертикулов открываются в просвет кишки между пучками волокон. Мешочки дивертикулов, покрытые только тонким слоем продольных мышц, простираются до околослепокишечного жира. Однажды сформировавшись, они сохраняются на всю жизнь, но могут и внезапно исчезать.
а - Дивертикулез поперечно-ободочной кишки, прямой проекции дивертикулы видны заполненные барием мешочки (показано большой белой стрелкой) и кольцевидные тени (открытые стрелки).
В боковой проекции дивертикулы выдаются за контуры просвета кишки (маленькая белая стрелка). Клизма с барием, двойное контрастирование.
б, в - Дивертикул в виде «шляпы-цилиндра» (показано белой стрелкой). В отличие от полипа, верхушка дивертикула (белая стрелка) выходит далеко за пределы контура продольной оси просвета кишки (б). Два других дивертикула заметны в виде кольцевидных теней (черные стрелки). Боковая проекция (в).
Дивертикул (белая стрелка) выдается за контур просвета кишки. Также видны два других дивертикула с узким устьем (черные стрелки). Клизма с барием, двойное контрастирование.
г - Колоноскопическая картина дивертикулярной болезни сигмовидной кишки.
д - Утолщение циркулярных мышц и дивертикулез. Стенка проксимальной части сигмовидной кишки утолщена и имеет волнообразный вид (показано короткими стрелками).
Перед этим утолщением видны несколько дивертикулов (длинные стрелки). Компьютерная томография.
е - Мешковидные образования в стенке кишки при склеродермии. Рубцевание и атрофия мышечного слоя стенки поперечно-ободочной кишки обусловливают образование мешочков (показано стрелками) с широким устьем.
Их отличие от дивертикулов на других изображениях состоит в том, что дивертикулы меньше размером и имеют узкое устье. Клизма с барием, двойное контрастирование.
При отсутствии воспаления кровотечение из дивертикула встречается редко. Иногда дивертикулы оказываются причиной выраженных, но обычно самопроизвольно заканчивающихся, ректальных кровотечений. Причиной кровотечения также может быть сопутствующее выпадение слизистой оболочки.
У небольшой части больных с дивертикулезом развивается дивертикулит, чему может предшествовать ущемление фекальных масс в воротах дивертикула (но это не необходимое или достаточное условие). Клиническая картина включает боли в нижних отделах живота, болезненность при пальпации, сопровождающиеся лихорадкой и лейкоцитозом. Диагноз и возможное место перфорации устанавливают по рентгеновскому снимку. Резекция устраняет сопутствующую патологию.
Кроме кровотечения, дивертикулит может осложняться перитонитом или внутрибрюшным абсцессом. Лучший метод исследования для установления места локализации внутрибрюшных абсцессов — изотопное сканирование. В настоящее время установление диагноза и выработку хирургической тактики в этой группе пациентов начинают с выполнения МРТ, часто позволяющей увидеть локализацию свищевых отверстий. При наличии отечного воспалительного образования и утолщения мышцы кишечной стенки дивертикулит может приводить к обструктивной кишечной непроходимости. Применение антибиотиков приводит к исчезновению симптомов непроходимости, но хроническое утолщение и фиброз могут потребовать хирургического лечения.
При осложненном дивертикулите возникают спонтанные и послеоперационные свищи, но пневмотурия, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, выделение каловых масс из влагалища наиболее показательны. Параллельное развитие рака не является осложнением в полном смысле слова, но симптомы развития опухоли в этом случае менее заметны. Диагноз практически всегда ставят после эндоскопического исследования.
а - Необычная картина — выворот дивертикула. В такой ситуации выполнение биопсии или «полипэктомии» опасно.
б - Стенка толстой кишки на разрезе в норме (выше) и утолщение при дивертикулярной болезни (ниже).
В дивертикуле видно отсутствие мышечного слоя. Окраска гематоксилин-эозином (х 12).
а - Каловый камень при дивертикулярной болезни.
б - Резекция сигмовидной кишки, операционный препарат.
В просвете кишки обнаружены значительно расширенные отверстия дивертикулов, забитые калом.
а - Маленький околотолстокишечный абсцесс при дивертикулите. Фокус скопления воздуха наблюдается вне контура просвета кишки (показано длинной стрелкой) в центре мягкотканного тяжа жировой ткани, идущего к сигмовидной кишке.
В брыжейке сигмовидной кишки видна жидкость (короткая стрелка). Компьютерная томография.
б - Большой околотолстокишечный абсцесс при дивертикулите. Полость абсцесса содержит воздух и остатки тканей (показано стрелкой), толстая стенка абсцесса усиливает контрастность.
Компьютерная томография.
в,г,д - Радиоизотопное исследование с применением 99mТс у пациента с клиническими признаками сепсиса при отсутствии первичного очага. Через 1 ч (в) обнаружено нормальное рас пределение изотопа в печени и селезенке. Через 3 ч (г) изотоп наблюдают в кишке, и он накапливается в полости таза.
Через 22 ч — остатки изотопа наблюдают только в тазовом абсцессе (д).
