Остеопороз — генерализованное снижение массы костной ткани (остеопения), при котором одинаково поражается матрикс кости и минеральная составляющая, что влечет за собой изменение губчатого строения кости. Это состояние становится причиной компрессионных переломов позвонков и переломов костей (переломы бедра) при обычных травмах.
При остеопорозе у женщин в постменопаузе вначале в течение нескольких лет снижается эстрогензависимая часть костной массы. Вслед за этим развивается атрофия кости (сенильный остеопороз), которым также страдают мужчины пожилого возраста.
Вещество кости постоянно обновляется. Равновесие между образованием и резорбцией костной ткани подвержено сложной регуляции: цикл обновления запускается остеобластами, которые стимулируют безъядерные клетки-предшественницы остеокластов, в результате чего они превращаются в крупные многоядерные клетки.
Стимуляция происходит посредством прямого контакта между остеобластами и клетками-предшественницами остеокластов, опосредуется RANK-лигандом на поверхности остеобластов и его рецептором на остеокластах (или их предшественниках), а также цитокинами, секретируемыми остеобластами. Этот процесс ингибируется эстрогенами и остеопротегерином (белок, секретируемый остеобластами).
Остеокласты создают кислую среду, в которой растворяются минералы, а затем матрикс кости подвергается фагоцитозу. После того как определенное количество костной массы оказалось разрушенным, остеобласты начинают образование кости. В зависимости от количественного соотношения между резорбциейи синтезом масса костной ткани увеличивается (в детстве и подростковом возрасте), снижается (в пожилом возрасте) или остается неизменной. Эти процессы регулируются гормонами.
а) Паратиреоидный гормон (паратгормон) стимулирует обновление костной ткани. При гипокальциемии его секреция увеличивается, в результате усиливается высвобождение ионов Са2+ и разрушение костной ткани. И наоборот, дефицит паратгормона может вызывать апластическую остеопатию. При остеопорозе рост костей может быть обусловлен ежедневными инъекциями паратгормона или терипаратида (препарат паратгормона).
Возможно, это происходит потому, что пульсовое повышение концентрации стимулирует синтез матрикса остеобластами, но не активирует остеокласты. Кальцитонин переводит активные остеокласты в состояние покоя. Кальцитонин, вводимый в терапевтических дозах, облегчает боль, вызванную метастазами в костях при злокачественных опухолях и компрессионными переломами позвоночника. Эстрогены замедляют резорбцию костной ткани, подавляя активацию остеокластов остеобластами и усиливая апоптоз остеокластов.
б) Остеопороз в постменопаузе можно предотвратить назначением Са2+ (1000 мг) и витамина D (1000 ЕД/сут). Эстроген и прогестины в период менопаузы не назначаются, т. к. они повышают частоту рака молочной железы, тромбоэмболии и имеют другие побочные эффекты.
в) Бисфосфонаты (N-содержащие) по структуре похожи на эндогенный пирофосфат и также встраиваются в минеральное вещество кости. В процессе фагоцитоза матрикса кости они захватываются остеокластами. Таким образом, N-содержащие бисфосфонаты ингибируют пренилирование G-белков и повреждают клетки. Точно так же уровень активности остеокластов снижается назначением алендроната и ризедроната, при этом усиливается апоптоз остеокластов. В результате происходит замедление резорбции костной ткани и уменьшение риска перелома костей.
г) Ралоксифен оказывает на костную ткань эстрогеноподобное влияние, хотя одновременно выступает антагонистом эстрогена в тканях молочной железы и матки. В качестве профилактики переломов его эффективность ниже, чем у бисфосфонатов.
д) Длительный прием ранелата стронция, при котором катионы стронция встраиваются в костную ткань, снижает резорбцию кости; механизм действия препарата пока не выяснен.
е) Деносумаб, препарат моноклональных антител, является ингибитором RANK-лиганда, имитирующим остеопротегерин, который блокирует активацию остеокластов.
