а) Определение бронхиальной астмы. Рецидивирующее периодическое укорочение дыхания, вызванное бронхоконстрикцией в результате воспаления дыхательных путей и гиперреактивности.
б) Патофизиология. Одним из основных патогенетических факторов является аллергическое воспаление слизистой бронхов. Например, лейкотриены, образующиеся в процессе IgE-опосредованной аллергической реакции немедленного типа, оказывают хемотаксическое влияние на клетки, участвующие в воспалении.
Когда развивается воспаление, в бронхах формируется гиперреактивность на стимулы, вызывающие спазм. Таким образом, приступ может быть спровоцирован не только первоначальным антигеном, но и другими факторами; например, вдыхание холодного воздуха — частый пусковой фактор при астме, вызванной физической нагрузкой. Ингибиторы ЦОГ — пример препаратов, обусловливающих бронхиальную астму.
в) Лечение бронхиальной астмы. В основе профилактики бронхиальной астмы лежит устранение факторов, провоцирующих астматический приступ, что не всегда может быть осуществлено. Препараты, подавляющие механизмы аллергического воспаления или снижающие гиперреактивность бронхов (глюкокортикоиды, стабилизаторы тучных клеток и антагонисты лейкотриенов), направлены на основные патогенетические звенья процесса.
С целью бронходилатации назначают ингаляции β2-симпатомиметиков, обладающих высокой пресистемной элиминацией.
Пошаговая схема иллюстрирует последовательность фармакотерапевтических мер при нарастании тяжести заболевания.
Шаг 1. Препараты первого выбора при остром приступе — короткодействующие β2-симпатомиметики в виде аэрозоля, например сальбутамол или фенотерол. Их эффект наступает в течение нескольких минут после ингаляции и длится 4-6 ч.
Шаг 2. Необходимость назначать β2-симпатомиметики чаще 2 раз в неделю возникает при более высокой тяжести заболевания. На этой стадии лечение включает противовоспалительные препараты, предпочтение отдается ингаляционным глюкокортикоидам.
В качестве альтернативы назначают стабилизаторы тучных клеток в виде ингаляций. Ингаляционные глюкокортикоиды должны вводиться регулярно, улучшение наступает только через несколько недель. При правильном режиме ингаляций глюкокортикоиды подвергаются интенсивной пресистемной элиминации, а опасности системных побочных эффектов («кортизоновый страх») нет. Возможны местные побочные эффекты — кандидоз ротоглотки и дисфония. Для снижения риска кандидоза препараты следует назначать утром и вечером перед едой.
Противовоспалительная терапия тем эффективнее, чем реже применяются «по требованию» β2-симпатомиметики.
Шаг 3. К глюкокортикоидам в низких дозах добавляется длительный прием бронходилататоров. Предпочтение отдается местному использованию ингаляционных β2-симпатомиметиков длительного действия (сальметерол или формотерол).
Шаг 4. Повышение дозы ингаляционных глюкокортикоидов. При неэффективности этого шага можно добавить к лечению активные методы, показанные на рисунке ниже, в т. ч. системное применение глюкокортикоидов и парентеральное введение омализумаба (препарата антител к IgE).
г) Хронические обструктивные заболевания легких. Их следует отличать от бронхиальной астмы. Это состояние может развиваться в результате постоянного внешнего повреждающего воздействия на слизистую бронхов. Наиболее частая причина — курение.
Развивается хронический бронхит, сопровождающийся сужением воздухоносных путей; разрушение стенок альвеол заканчивается развитием эмфиземы; легочные сосуды сужаются, что приводит к развитию легочной гипертензии; в результате напряжения правых отделов сердца формируется легочное сердце. Все это вызывает усиление одышки. Лечение затруднено. Необходимо устранение причины заболевания, т. е. полный отказ от курения, смена вредных условий работы.
Бронходилататоры, такие как тиотропия бромид и/или β2-симпатомиметики (сальметерол, формотерол) могут облегчить состояние. Глюкокортикоиды эффективны лишь в некоторых случаях. В конечном счете, как правило, требуется кислородотерапия.
