Показатели выписки из стационара при сердечной недостаточности. Стратегии лечения ОСН
Перед выпиской определяют цели оптимальной терапии per os и сводят к минимуму побочные эффекты лечения. В итоге это приводит к профилактике ранних повторных госпитализаций, уменьшению симптомов и повышению выживаемости. В некоторых медицинских центрах оказывается значительное давление на пациента с целью быстрой выписки из стационара, но оптимизация медицинского режима может предотвратить последующие госпитализации и улучшить долгосрочный прогноз. Начало терапии бета-АБ карведилолом на этом этапе увеличивает число пациентов, находящихся на лечении бета-АБ к 60-му дню (> 90% vs 73% в группе назначения бета-АБ после выписки), без увеличения неблагоприятных событий или длительности пребывания в стационаре.
Наиболее важно, что начало лечения бета-АБ перед выпиской уменьшает 60-90-суточную летальность на 54%. Несмотря на преобладание симптомов застоя, 50% пациентов были выписаны со снижением МТ как минимум на 2-3 кг. Около 50% пациентов не имели симптомов, а только у 27% были отеки при выписке. Некоторые исследователи предложили определять МНУП перед выпиской, поскольку было показано, что эти тесты могут прогнозировать повторные госпитализации, однако отсутствовали доказательства того, что тесты влияют на прогноз. В ряде исследований продемонстрированы преимущества комплексного обследования больных перед выпиской с наблюдением после выписки. Предполагается, что такие программы могут значительно уменьшить число повторных госпитализаций и оказать положительное воздействие на КЖ и выживаемость.
HFSA предлагает следующие критерии для выписки пациентов из стационара: определены факторы декомпенсации; практически достигнут оптимальный объем жидкости; завершен переход от применения парентеральных диуретиков на прием per os; завершено обучение пациента и родственников; практически достигнута оптимальная фармакотерапия и назначена дата визита в клинику для последующего наблюдения (как правило, через 7-10 сут). Для пациентов, у которых отмечено прогрессирование СН или были повторные госпитализации, рекомендуется прием медикаментов в течение 24 час, исключение в/в применения вазодилататоров и инотропных средств в течение 24 час, обследование перед выпиской для оценки функционального состояния и разработка программы последующего наблюдения (график посещения на дому, наблюдение медсестры или консультация по телефону в течение 3 сут после выписки).
Стратегии лечения острой сердечной недостаточности
Стратегии лечения синдрома ОСН разрабатывались во многом эмпирически и были ограничены недостаточным пониманием его эпидемиологии и патофизиологии, а также относительно неясной природой имеющихся терапевтических возможностей.
Stevenson L.W. разработал подход для оценки и лечения декомпенсированной систолической ХСН с целью определения показаний к трансплантации сердца у больных с КМП. Этот подход, основанный на гемодинамическом статусе, обсуждался ранее. Существует предположение, что нарушения гемодинамики служат непосредственной причиной симптомов и признаков ОСН и что путем устранения этих нарушений можно улучшить состояние больного симптоматически. Основываясь на клинической оценке, пациента относят к одному из квадрантов таблицы 2 х 2 в зависимости от наличия или отсутствия у пациента признаков застоя (влажный или сухой) и гипоперфузии (холодный или теплый).
Эта стратегия подчеркивает важность показателя ДН ЛЖ (центрального компонента синдрома СН у этих пациентов) и подбора терапии для улучшения гемодинамики. Другой подход, разработанный Cotter G. и соавт. и основанный на исследованиях пациентов с ОСН, подчеркивает важность взаимодействия между функцией сердца (силы сердечных сокращений) и сосудистым тонусом (т.е. ОПСС). Эти и другие подходы рассматривают в качестве концептуальной основы для назначения лечения ОСН; они находят свое развитие в международных рекомендациях.
В настоящее время основной подход включает информацию о трех основных составляющих клинического состояния пациента: АД, ОЦК и функция почек. АД отражает взаимодействие сосудистого тонуса и насосной функции сердца и является одним из наиболее важных прогностических индикаторов ОСН. У большинства пациентов отмечается повышенное АД; их состояние может быть улучшено назначением сосудорасширяющих средств, уменьшающих вазоконстрикцию, что приводит к перераспределению ОЦК (как при гипертензивной ОСН) и/или уменьшению преднагрузки и постнагрузки, в результате улучшаются сердечная и почечная функции (как обычно происходит при ОДХСН).
Вазодилататоры являются основой терапии при ОСН с ОЛ у больных с нормальным АД и со сниженным СВ (с обедненной периферической или центральной перфузией с САД > 100 мм рт. ст.). Выбор препарата зависит от клинической ситуации, местной практики и доступности. В США и Европе доступны нитроглицерин и нитропруссид, а в США применяют несиритид.