Лечение острой сердечной недостаточности. Добутамин и дофамин
Агонисты b1-адренорецепторов представляют собой избирательно действующие на сердце симпатомиметические средства, используемые при острой сердечной недостаточности. b1-Адренорецепторы обнаруживаются преимущественно в тканях сердца. Их агонисты вызывают повышение концентрации внутриклеточного Са2+ и цАМФ и, как следствие, положительную инотропную реакцию. Для лечения острой сердечной недостаточности избирательные b1-агонисты предпочитают неизбирательным симпатомиметикам, которые обладают нежелательной агонистической активностью по отношению к a1-адренорецепторам (вызывают периферическую вазоконстрикцию).
Добутамин и дофамин — наиболее распространенные b1-агонисты, однако их применение ограничено в/в введением по неотложным показаниям.
Добутамин (рацемат) представляет собой относительно избирательный агонист сердечных b1-адренорецепторов при введении в дозе менее 5 мг/кг/мин. Он обусловливает менее выраженную вазоконстрикцию по сравнению с эпинефрином. В более высоких дозах он влияет на b2- и на a1-адренорецепторы (в меньшей степени). Добутамин быстро улучшает многие показатели функции сердца:
• повышает сердечный выброс;
• снижает среднее артериальное давление;
• уменьшает системное сосудистое сопротивление;
• снижает давление наполнения желудочков (давление в желудочках по мере их наполнения кровью).
Добутамин используют при неотложной терапии острой тяжелой левожелудочковой дисфункции, ассоциированной с отеком легких или шоком, которые не удается устранить обычными лекарственными средствами. Короткий Т1/2 означает, что данный препарат не подходит для длительного перорального употребления. Добутамин не увеличивает почечный кровоток. При длительном использовании постоянная активность b1-агониста действует на сердце неблагоприятно. Добутамин можно использовать для быстрого улучшения функции сердца при «стрессовой» эхокардиографии.
Дофамин является широко используемым b1-агонистом, обладающим также агонистической активностью в отношении рецепторов дофамина. Его относят к нейропередатчикам, т.к. он влияет на нервную систему, но не проникает через гематоэнцефалический барьер. При в/в введении дофамин оказывает положительный инотропный эффект на сердечную мышцу в результате:
Дофамин вызывает вазодилатацию почечных артериол, что повышает выход мочи и облегчает отечность. В неотложной терапии его используют для устранения кардиогенного, травматического и гиповолемического шока, когда кровяное давление снижено и ухудшен почечный кровоток.
Другие b1-агонисты, такие как изопротеренол, норэпинефрин и эпинефрин, никогда не используют при лечении острой сердечной недостаточности вследствие избыточных положительных хронотропных эффектов (всех трех препаратов) или периферической вазоконстрикции в результате a1-агонизма (норэпинефрин и эпинефрин).
Использование b1-агонистов при лечении острой сердечной недостаточности следует рассматривать исходя из фармакодинамических процессов, происходящих на уровне рецепторов. При острой сердечной недостаточности высокий симпатический тонус сердца вызывает понижающую регуляцию адренергических b1-рецепторов. Следовательно, повторное воздействие b1-агонистов на сердце может привести к тахифилаксии или утрате b1-функции в больном сердце, которая может быть результатом неучастия рецепторов в каскаде трансдукции. Таким образом, как это ни парадоксально, длительное применение селективных b1-агонистов может усилить понижающую регуляцию рецепторов и ухудшить функцию миокарда при острой сердечной недостаточности.
По этой причине, а также вследствие способности b1-агонистов «истощать» кислород в миокарде (продукция АТФ в процессе b1-агонизма требует больше кислорода, чем в отсутствие этого процесса), вызывать аритмии и даже некроз миокарда b1-агонисты никогда не используют для длительного лечения острой сердечной недостаточности, а применяют только при неотложной терапии (т.е. в острой фазе обширного инфаркта миокарда).