Антиаритмические средства при инфаркте миокарда. Рестеноз и стенты, элюирующие лекарственные средства после инфаркта миокарда
Антиаритмические средства используют для устранения аритмии в острой фазе ОИМ. Желудочковую аритмию, не угрожающую жизни пациента, можно устранить в/в введением лидокаи-на. Если при поступлении в больницу у пациента присутствует желудочковая тахикардия, используют прокаинамид (в/в). При фибрилляции желудочков необходима электрическая кардиоверсия. Для лечения и профилактики часто возникающих рецидивов фибрилляции желудочков и гемодинамически нестабильной желудочковой тахикардии применяют в/в введение амиодарона пациентам, рефрактерным к другим способам терапии.
Использование этих лекарственных средств значительно варьирует в разных странах и лечебных учреждениях. Ускоренный идиовентрикулярный ритм, возникающий в результате аномального автоматизма в пораженных инфарктом волокнах Пуркинье (через 2 час или более после острой фазы), можно подавить введением атропина, который, блокируя мускариновые М2-рецепторы в СА-узле и повышая его активность, восстанавливает синусовый ритм.
Применение антиаритмических средств для повышения выживаемости после ОИМ после стабилизации состояния пациента нельзя оценить однозначно.
С помощью метаанализа было показано, что в/в введение лидокаина не влияет на одногодичную выживаемость пациентов, однако в некоторых странах его продолжают вводить непосредственно после ОИМ (даже если желудочковая аритмия отсутствует или минимальна). Хотя лидокаин способен сразу же подавить не угрожающие жизни аритмии, он не увеличивает длительность выживания, и его применение может оказаться нежелательным из-за побочного действия на ЦНС (в частности, парестезии) и сердечно-сосудистую систему (асистолия).
Длительное применение антиаритмических средств класса I (прокаинамид, хинидин) или класса III (соталол, амиодарон) после острой фазы ОИМ спорно, поскольку препараты не купируют фибрилляцию желудочков и имеют побочные эффекты (включая проаритмии). Другие антиаритмические средства классов I и III можно применять длительно, однако их влияние на выживаемость не изучено (исследования CAST и SWORD). Препараты класса II — единственные антиаритмические средства, способность которых снижать смертность от ОИМ в течение года после выписки пациента из больницы доказана, хотя механизм действия этих лекарственных средств неясен (и даже может быть не связанным с подавлением аритмии).
Рестеноз и стенты, элюирующие лекарственные средства, после ОИМ и при нестабильной стенокардии. Хирургическая операция на коронарных артериях возможна непосредственно после ОИМ, а также при нестабильной стенокардии. Стенты представляют собой искусственные кровеносные сосуды, используемые для замены пораженных атеросклерозом артерий, особенно коронарных, которые невозможно восстановить другими способами. Стенты, элюирующие лекарственные средства, высвобождают препараты из своего матрикса. Стент обеспечивает высокую концентрацию местно высвобождаемого препарата.
Такой способ доставки лекарственного средства можно использовать для эффективных средств, но способных вызывать серьезные побочные эффекты при их распределении по организму после системного введения. В настоящее время существуют многочисленные разнообразные стенты, элюирующие лекарственные средства, которые оказывают антитромботическое, антипролиферативное и противовоспалительное действие: сиролимус, такролимус, эверолимус, АВТ-578, биолимус, паклитаксел, QP2, дексаметазон, 17/3-эстрадиол, батимастат, актиномицин D, метотрексат, ангиопептин, ингибиторы тирозинкиназ, винкристин, митомицин, циклоспорин и антисмысловые препараты С-тус (Resten-NG, AVI-4126). Только для трех из этих лекарственных средств их эффективность доказана в рандомизированных исследованиях — паклитаксела, сиролимуса и эверолимуса. Существенный эффект при конечной ангиографической оценке не обязательно равноценен существенному клиническому эффекту.
Безопасность и эффективность ЧKB в незащищенных левых главных коронарных артериях все еще являются спорными. В США применение стентов, элюирующих лекарственные средства, остается предметом исследований.