Гепарин в лечении нестабильной стенокардии. Антагонисты рецептора GPIIb/IIIa при нестабильной стенокардии
Гепарин, вводимый внутривенно, снижает частоту появления боли в груди при нестабильной стенокардии. Гепарин уменьшает ишемию при нестабильной стенокардии. Он ингибирует свертывание крови и агрегацию тромбоцитов, вероятно, в результате подавления эффектов тромбина, активного индуктора агрегации тромбоцитов. Однако при использовании гепарина в нефракционированной форме необходимость частого мониторинга частичного тромбопластинового времени может задержать достижение терапевтического противосвертываюгцего эффекта.
Гепарин повышает риск кровотечения, поэтому необходима тщательная оценка отношения польза-риск, если у пациента в анамнезе были кровотечения (например, связанные с пептической язвой). Путем фракционирования гепарина получают НМГ, обладающий лучшей биодоступностью, более предсказуемой кинетикой и более длительным Т1/2. Кроме того, применение НМГ в меньшей степени связано с активацией тромбоцитов и индуцированной гепарином тромбоцитопенией.
Целесообразность использования НМГ сомнительна, если запланирована катетеризация с ЧKB, по причине сниженной эффективности, повышенного риска кровотечения, а также невозможности проведения мониторинга антикоагуляции в лаборатории. НМГ (в особенности эноксапарин) является предпочтительным антикоагулянтом в тех случаях, когда с самого начала избрана стратегия консервативной терапии. Если пациент страдает почечной недостаточностью, важно следить за уровнем антифактора Ха, чтобы обеспечить адекватную дозу лекарства.
Антагонисты рецептора GPIIb/IIIa ингибируют конечные этапы агрегации тромбоцитов при нестабильной стенокардии. Абциксимаб, эптифибатид и тирофибан эффективны для некоторых пациентов с нестабильной стенокардией и особенно полезны для пациентов, перенесших неотложную или избирательную коронарную ангиопластику, а также для пациентов с повышенным уровнем тропонина Т или I (который служит показателем риска).
Антагонисты рецептора GPIIb/IIIa могут быть также введены пациентам с нестабильной стенокардией после ЧKB как средство профилактики ишемических осложнений. Если использовали консервативное лечение, благоприятный эффект ингибиторов рецептора GPIIb/IIIa менее выражен, а абциксимаб неэффективен с тенденцией к ухудшению результатов при длительном введении. Механизм этого парадоксального эффекта неизвестен, однако он может быть обусловлен провоспалительными эффектами подпороговой блокады рецептора GPIIb/IIIa.
Абциксимаб представляет собой моноклональные антитела, которые вводят только в/в, в связи с чем они не подходят для длительного применения. Интересно отметить, что абциксимаб в значительной степени связывается с тромбоцитами; следовательно, в случае необходимости его эффекты можно прекратить путем трансфузии тромбоцитов. Для продолжительной терапии, особенно после коронарной ангиопластики, доступны некоторые антагонисты рецептора GPIIb/IIIa, активные при пероральном применении.