Лечение нестабильной стенокардии. Зачем кардиолог назначил аспирин или клопидогрел?
Нестабильная стенокардия особенно опасна для жизни пациента. Необходима тщательная разработка стратегии лечения. Главная опасность при нестабильной стенокардии — это возможность прогрессирования с возникновением ОИМ.
Основная цель применения аспирина при нестабильной стенокардии — предотвращение тромбоза и ОИМ. Аспирин способен уменьшать агрегацию тромбоцитов, которую инициирует повреждение эндотелия коронарных сосудов и которая может быть одним из этиологических факторов нестабильной стенокардии. Когда тромбоциты агрегируют, они могут закупорить резко суженные коронарные артерии и высвобождать сильные вазоконстрикторы, ухудшающие стенокардию.
К этим вазоконстрикторам относят тромбоксан А2, серотонин, аденозиндифосфат, тромбин и фактор, активирующий тромбоциты.
Оптимальная схема применения аспирина для лечения нестабильной стенокардии до конца не разработана. Низкие дозы аспирина (обычно 100 мг/сут) недостаточны для полного блокирования активности ЦОГ, они приводят только к сохраняющейся супрессии синтеза тромбоксана с временным ингибированием синтеза простаци-клина. Общий эффект состоит в снижении агрегации тромбоцитов, что способствует благоприятному профилактическому действию аспирина в отношении ОИМ.
Подавляя активацию и агрегацию тромбоцитов, аспирин снижает частоту случаев ОИМ (как летальных, так и нелетальных) среди пациентов с нестабильной стенокардией и лишь незначительно повышает риск серьезных кровотечений (0,2%). Более высокие дозы аспирина (> 100 мг) не повышают его эффективность и могут способствовать кровотечениям, особенно при комбинированном применении с антитромботическим блокатором рецепторов АДФ клопидогрелом. В связи с этим, согласно существующим рекомендациям, все пациенты с нестабильной стенокардией, получают аспирин сначала в дозе 162-325 мг, а затем 75-160 мг/сут.
Пациентам вследствие непереносимости аспирина или гиперчувствительности к нему назначают клопидогрел (75 мг/сут). Поскольку у пациентов, принимающих клопидогрел, на 9% снижается относительный риск нежелательных сердечно-сосудистых заболеваний, его можно использовать вместо аспирина, хотя клопидогрел стоит значительно дороже.
Большинство пациентов с нестабильной стенокардией, имеющих низкий риск кровотечения, должны принимать клопидогрел в дополнение к аспирину до 12 мес. Начать применение клопидогрела бисульфата следует с однократного приема ударной дозы 300 мг, а затем продолжать прием по 75 мг 1 раз в день. Клопидогрел эффективен также у пациентов с нестабильной стенокардией, подвергающихся ЧKB для устранения коронарной непроходимости. Если пациенты переносят более радикальную операцию хирургической реваскуляризации, раннее применение клопидогрела улучшает исход операции, однако повышает риск кровотечения, если его используют в течение 5 сут.
Клопидогрел обладает уникальным механизмом действия: он ингибирует агрегацию тромбоцитов, индуцированную АДФ, прямо подавляя связывание АДФ с его рецепторами на тромбоцитах и последующую АДФ-опосредованную активацию гликопротеинового комплекса IIb/IIIa. В дополнение к профилактике ОИМ его используют для предупреждения инсульта.
