Аденозин и CVT-510 - текаденосон. Сердечные гликозиды - дигиталис
Аденозин как антиаритмическое средство выпадает из классификации, разработанной Воганом Уильямсом. Аденозин неактивен при пероральном приеме, однако может быть чрезвычайно эффективным, если его вводят в/в при лечении пароксизмальной над-желудочковой узловой тахикардии. Он имеет крайне короткий Т1/2, исчисляемый секундами, и его эффекты блокируют часто используемые препараты (теофиллин) и кофеин. Он является агонистом на уровне Агрецепторов аденозина в СА- и АВ-узле и предсердиях. После стимуляции рецепторов запускается каскад с активацией ингибирующего G-белка (Gi), который ведет к подавлению активности аденилилциклазы и другим эффектам, опосредуемым Gi, включая ослабление токов Са2+-каналов L-типа. Активация А1-рецепторов приводит к открытию К+-каналов, на которые действует ацетилхолин посредством того же трансдуцирующего каскада. Поскольку эти каналы отсутствуют в желудочках, указанные механизмы действия аденозина не влияют на желудочковые аритмии.
Эффекты аденозина на тканевом уровне — гиперполяризация и уменьшение продолжительности потенциалов действия, что ведет к прекращению re-entry. Этим объясняются возможные эффекты: замедление желудочкового ритма во время фибрилляции предсердий, прекращение синусовой реципрокной тахикардии (редкое расстройство re-entry в СА-узле), прекращение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии с re-entry через АВ-узел и устранение синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, включая ретроградное проведение через АВ-узел (однако в последнем случае предпочтительнее применять препараты классов Iа и Iс, т.к. аденозин может увеличить тахикардию вследствие способности укорачивать предсердный рефрактерный период). Кроме того, посредством менее изученных механизмов стимуляция А1-рецепторов аденозином активирует КАТФ-каналы, что объясняет антиишемические эффекты аденозина в желудочках, отмеченные в доклинических исследованиях.
Аденозин может вызывать бронхоспазм у пациентов с астмой, поэтому таким пациентам этот препарат противопоказан.
CVT-510 (текаденосон) — избирательный А1-агонист, проходящий клинические исследования как средство лечения наджелудочковой тахикардии. Он обладает большей избирательностью по отношению к АВ-узлу, чем аденозин.
Существует 4 типа рецепторов аденозина: А1? А2f, А2в и А3. Активация А2д-рецепторов коронарных сосудов вызывает их расширение, однако в клинической практике (например, при стенокардии) этот эффект не используют.
Сердечные гликозиды - дигиталис
Сердечные гликозиды дигиталиса используют главным образом для лечения сердечной недостаточности с дополнительным антиаритмическим эффектом. Дигиталис применяют для лечения предсердных аритмий. Механизм его действия необычен. Пред-сердные аритмии могут так ускорить желудочковый ритм, что он станет слишком быстрым для эффективного диастолического наполнения, и сердечный выброс уменьшается. Дигиталис превращает трепетание предсердий в фибрилляцию за счет укорочения рефрактерного периода предсердий, но в действительности он замедляет желудочковый ритм, воздействуя на АВ-узел.
Как только желудочковый ритм стабилизируется, фибрилляция предсердий может быть устранена с помощью электроразряда. Однако в зависимости от предполагаемой длительности фибрилляции предсердий может оказаться необходимым предварительное введение пациенту гепарина или варфарина: при фибрилляции предсердий (особенно хронической) вследствие стаза в полости предсердий может образоваться тромб, который после восстановления синусового ритма может быть вытолкнут в сосудистое русло и вызвать инсульт. Дигиталис нельзя использовать при желудочковой тахикардии, вызванной синдромом ВольфаПаркинсона-Уайта, т.к. дополнительный путь проведения позволяет желудочкам «следовать» за предсердиями и фибриллировать. Антиаритмическим средством выбора служит сердечный гликозид дигоксин.
Классификация антиаритмических лекарственных средств «Сицилианский гамбит», предложенная Task Force of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology, представляет собой подход, альтернативный классификации, разработанной Воганом Уильямсом. Неясно, дает ли эта классификация более правильное и точное описание механизма действия антиаритмических средств, поэтому классификация, разработанная Воганом Уильямсом, все еще остается ведущей.
