Водный баланс и вазопрессин. Дефицит минералокортикостероидов и вазопрессина
Водный баланс и баланс Na+ сопряжены через осморецепторы гипоталамуса, регулирующие гипофизарный синтез вазопрессина.
РААС и симпатическая нервная система регулируют содержание Na+ и объем внеклеточной воды, но такой контроль возможен при условии, что свободный водный баланс поддерживает осмотическое равновесие. Выраженная задержка Na+ альдостероном приводит к увеличению содержания Na+ и повышенному осмотическому давлению внеклеточной жидкости. В результате вода перемещается из внутриклеточного пространства во внеклеточное, а гиперосмотическое давление начинает влиять на осморецепторные клетки гипоталамуса. Осмотический сенсорный механизм вызывает синтез вазопрессина (антидиуретический гормон) задней долей гипофиза.
Вазопрессин — пептидный гормон с 9-аминокислотными остатками. Циркулирующий вазопрессин стимулирует V2GPCR-рецпеторы, увеличивающие проходимость почечных канальцев через цАМФ. Это позволяет воде в канальцах перетекать во внеклеточное пространство почечного интерстициума. В результате свободная вода возвращается в депо, что вызывает в головном мозге сигнал по принципу отрицательной обратной связи. Тот же механизм вызывает и подавляет чувство жажды. Помимо регулирования объема свободной воды вазопрессин стимулирует V1-рецепторы на мышцах сосудов, вызывая их сужение с помощью Са2+-зависимых внутриклеточных механизмов.
Выработка вазопрессина подавляется при снижении осмотического давления, что приводит к повышенным потерям воды в ответ на избыточное потребление жидкости. При значительном падении артериального давления (например, при шоке) вазопрессин высвобождается независимо от осмотического давления.
Дефицит минералокортикостероидов
Дефицит минералокортикостероидов обычно возникает при разрушении коры надпочечников (болезнь Аддисона), ассоциируемом как с ожидаемыми признаками дефицита минералокортикостероидов (гиперкалиемия, ацидоз, гиповолемия), так и с признаками дефицита глюкокортикостероидов (анорексия, слабость, потеря массы тела). Признаки дефицита минералокортикостероидов — уменьшение внеклеточного объема жидкости и следующая за этим постуральная гипотония, снижение тургора кожи и уменьшение выработки мочи. Внутриклеточная жидкость следует пассивно по осмотическому градиенту, сывороточная концентрация Na+ может быть в норме несмотря на общее уменьшение Na+. Дефицит минералокортикостероидов может возникать из-за вторичного дефицита ренина и/или высвобождения ангиотензина при хронической почечной недостаточности (гипоренинемическая альдостеронопения).
Для лечения дефицита минералокортикостероидов независимо от причины возникновения применяют натрийсодержащие добавки и заместительную минералокортикостероидную терапию. Синтетические минералокортикостероиды включают 9ос-флудрокортизон, мощный минералокортикосте-роидный агонист с минимальной глюкокортикосте-роидной активностью.
Дефицит вазопрессина
Недостаточное действие вазопрессина возникает вследствие снижения его синтеза или ослабления его действия на почки:
• сниженная секреция вазопрессина обычно возникает из-за повреждений, разрушающих задний гипофиз (опухоли, гранулематозное воспаление, травма);
• ослабленная реакция на вазопрессин со стороны почек вызвана почечными заболеваниями и некоторыми лекарствам. Диагностическим маркером дефицита вазопрессина является неспособность почек концентрировать мочу при увеличении внеклеточного осмотического давления (гипернатриемия). В отличие от нормальной сывороточной концентрации Na+, при дефиците минералокортикостероидов сывороточная концентрация Na+ увеличивается при нехватке воды.
