Причины кровотечения. Концентраты факторов свертывания и десмопрессин
Дефект в каком-либо из компонентов механизма нормального гемостаза может привести к кровотечению. Такие дефекты могут быть приобретенными или наследственными и обычно разделены на 4 группы: сосудистые, тромбоцитарные, коагулопатические и фибринолитические:
• сосудистые дефекты — приобретенные и наследственные структурные аномалии сосудистой стенки;
• тромбоцитарные дефекты — приобретенные и наследственные аномалии количества или качества тромбоцитов;
• болезнь Виллебранда — наиболее частая наследственная коагулопатия. У больных обычно наблюдаются аномальные кровоподтеки и кровотечения на слизистых оболочках, эпистаксис и мелена, тогда как для гемофилии более характерны кровотечения из мягких тканей и спонтанные гемартрозы;
• приобретенные дефекты факторов свертывания включают заболевания печени, недостаточность витамина К, увеличение фибринолиза и тромбоцитарные расстройства.
Концентраты факторов свертывания
Для профилактики и терапии у больных гемофилией типа А применяют концентраты фактора свертывания VIII с разными степенями чистоты. С 1985 г. все концентраты фактора VIII использовали для лечения с подавляющими вирус процедурами, поэтому риск передачи вируса СПИДа и гепатита С существенно снизился. Сейчас также доступен рекомбинант фактора VIII, полученный методом генной инженерии из мастоцитов. Использование с 1991 г. хорошо очищенного концентрата фактора IX в сочетании с подавляющими вирус процедурами способствовало значительному улучшению лечения гемофилии А и В типов. Существуют концентраты, такие как мороктоког-а (рекомбинантный фактор VIII) и нонаког-a (рекомбинантный фактор IX), которые используют для лечения гемофилии А и гемофилии В соответственно. Побочные эффекты терапии: головная боль, озноб, лихорадка и аллергические реакции.
Образование аллоантител, которые ингибируют факторы VIII или IX, может стать серьезной проблемой при лечении гемофилии. Пациенты с высоким уровнем ингибитора фактора VIII могут лечиться его фрагментами, если антитела не очень сильно реагируют с ними. Другие возможности предполагают использование концентрата фактора IX или рекомбинанта концентрата фактора VIIa. Рекомбинант, активирующий фактор VII, также используют как сильное гемостатическое средство.
Десмопрессин
Инфузия десмопрессина (1-деамино-8-D-аргининвазопрессина) — синтетический аналог вазопрессина, приводящий к высвобождению фактора Виллебранда и фактора VIII из участков депонирования (например, тельца Вейбел-Палада в эндотелиальных клетках).
Десмопрессин используют при средней степени дефицита (> 5%) фактора VIII в основном с профилактической целью, перед небольшими хирургическими вмешательствами. Десмопрессин не применяют при острой гемофилии А, потому что при ней не накапливается фактор VIII. Десмопрессин также используют для предотвращения и лечения кровотечений у пациентов с болезнью Виллебранда. Фактор Виллебранда нужен, чтобы стимулировать образование тромбоцитарных сгустков, а также для активации фактора VIII. Пациенты с различными видами болезни Виллебранда могут реагировать на лечение десмопрессином. Пациентам с тяжелым дефицитом фактора Виллебранда необходима трансфузия концентрата фактора VIII средней чистоты. Рекомбинант фактора VIII этим больным не подходит. Десмопрессин следует использовать при предотвращении кровотечений у больных с почечной недостаточностью. Уремия может стать причиной комплексных аномалий гемостаза, проявляющихся частично в увеличении времени кровотечения. Внутривенная трансфузия десмопрессина может нормализовать длительность кровотечения и изменить динамику его развития.
Десмопрессин можно использовать в качестве спрея для носа, для внутривенного и подкожного введения. Действие на организм десмопрессина различно и может уменьшаться после приема нескольких доз в результате истощения фактора VIII. К побочным эффектам десмопрессина относят приливы, головные боли, повышение артериального давления и задержка жидкости.
