Побочные эффекты циклоспорина. Полимиозит, дерматомиозит и препараты для их лечения
Основными побочными эффектами циклоспорина являются нефротоксичность (в основном из-за изменений в проксимальных канальцах почек), которая обычно дозозависима и обратима. Другие побочные эффекты: гипертензия, гепатотоксичность, тремор, гирсутизм и гиперплазия десен. Супрессия костного мозга нехарактерна. У некоторых реципиентов почечных трансплантатов, получавших циклоспорин, было отмечено возникновение лимфом. Циклоспорин взаимодействует с большим количеством препаратов. Фенобарбитал, фенитоин и рифампицин снижают уровень циклоспорина в плазме путем индукции печеночной системы Р-450, а макролиды, кетоконазол, итраконазол и грейпфрутовый сок увеличивают уровни препарата в плазме, поэтому необходимо контролировать уровень циклоспорина для получения адекватного иммуносупрессивного ответа и минимизации побочных эффектов.
Полимиозит и дерматомиозит
Полимиозит и дерматомиозит — иммунологически опосредованные воспалительные заболевания скелетных мышц, характеризующиеся их инфильтрацией лимфоцитами. У пациентов с полимиозитом наблюдаются симметричная слабость проксимальных мышц, повышение в сыворотке крови уровня ферментов мышечной ткани, например креатинкиназы, электромиографические изменения, характерные для воспалительной миопатии, гистологические свидетельства повреждения мышц и лимфоцитарная инфильтрация (в биоптате мышцы). Эти признаки также наблюдаются у пациентов с дерматомиозитом помимо гелиотропной сыпи на коже и эритемы Готтрона.
Механизмы, лежащие в основе развития полимиозита и дерматомиозита, различаются. Интерстициальная инфильтрация CD8+ Т-лимфоцитами, окружающими и внедряющимися во внешне нормальные миоциты, — основной признак полимиозита. Периваскулярная инфильтрация CD4+ Т-лимфоцитами и В-лимфоцитами и перифасцикулярная атрофия мышечных волокон — ведущий признак при дерматомиозите. Миозит-специфичные аутоантитела также могут играть определенную роль в патогенезе (например, аутоантитела анти-Jo-l направлены против гистидил-тРНК-синтетазы и обнаруживаются у 20-30% пациентов с миозитом).
Глюкокортикостероиды — основа терапии полимиозита и дерматомиозита. При полимиозите и дерматомиозите применяют высокие дозы глюкокортикостероидов (преднизон или преднизолон по 1-2 мг/кг/сут). Терапию глюко-кортикостероидами в высоких дозах продолжают до тех пор, пока уровень сывороточной креатинкиназы не нормализуется. Затем дозы очень медленно снижают. Состояние, как правило, улучшается в течение 1-4 нед, однако некоторым пациентам нужна терапия продолжительностью до 3 мес. Мышечная сила может не восстанавливаться в течение нескольких недель и месяцев даже после нормализации концентрации ферментов мышечной ткани в сыворотке.
Пациентам с плохим прогнозом (с острым тяжелым миозитом, прикованным к постели из-за слабости мышц, с дисфагией или слабостью дыхательных мышц, пациентам с интерстициальным пневмонитом) назначают внутривенную пульс-терапию по 1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней с последующей поддерживающей ежедневной терапией глюкокортикостероидами. В некоторых случаях сложно отличить мышечную слабость, вызванную глюкокортикостероидами, от рецидива миозита.
Иммуносупрессивные препараты используют также при:
• тяжелых полимиозитах или дерматомиозите;
• неадекватном ответе на глюкокортикостероиды после 1-3 мес лечения;
• частых рецидивах.
Для глюкокортикостероид-резистентных пациентов альтернативой является терапия метотрексатом. Циклоспорин может быть эффективен при таких состояниях, как интерстициальный пневмонит.
