Дифференциальная диагностика глубокой депрессии включает разнообразные психиатрические расстройства и состояния, индуцированные препаратами и различными заболеваниями. Дифференциальную диагностику глубокой депрессии проводят с депрессивной стадией биполярного эмоционального расстройства, субдепрессией, реакцией адаптации с депрессивным настроением, беспокойством, деменцией и дистимией (расстройство настроения без видимой причины). Злоупотребление алкоголем, барбитураты, бензодиазепины, кокаин или амфетамины могут вызывать депрессивный синдром. Назначение некоторых лекарств (например, некоторых антигипертензивных средств, особенно резерпина, некоторых антибиотиков и анальгетиков, стероидов, циметидина и некоторых антиконвульсантов) может вызвать депрессию или ухудшить ее течение. Многие заболевания связаны с депрессивным синдромом, включая болезнь Паркинсона, цереброваскулярную болезнь, болезнь Ку-шинга и болезнь Аддисона, нарушения паращитовидной железы, щитовидной железы и порфирию.
65% депрессивных эпизодов длятся 4-6 нед при условии, что пациенту проводят соответствующее лечение. Оставшиеся 35% депрессивных эпизодов имеют более длительное течение, несмотря на соответствующую терапию. Депрессии без соответствующей терапии обычно продолжаются 6-13 мес. Наиболее тяжелые депрессивные болезни рецидивируют через некоторое время — 65% в течение 5 лет.
Трициклические антидепрессанты
Большинство антидепрессантов метаболизируются ферментной системой цитохрома Р-450. Некоторые антидепрессанты, т.е. селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI), являются мощными ингибиторами определенных ферментов Р-450. Они могут вступать в фармакокинетические взаимодействия с другими классами лекарств, влияющих на Р-450.
Применение трициклических антидепрессантов (ТЦА) — эффективная терапия депрессии, но их побочные эффекты могут влиять на согласие пациентов на их применение.
Все действия ТЦА связаны с предупреждением обратного захвата 5-НТ и НЭ пресинаптическим окончанием из синаптической щели. Потенциал различных трициклических антидепрессантов для блокирования нейронального обратного захвата различен. Некоторые также блокируют захват дофамина. Все ТЦА имеют некоторый аффинитет к гистаминовым, мускариновым рецепторам и к а1, а2-адренорецепторам.
Передозировка ТЦА относительно опасна из-за сердечных аритмий.
Выбор ТЦА обычно определяется необходимой степенью воздействия:
• кломипрамин — для лечения одержимонавязчивого состояния;
• тримипрамин — при ажиатированных состояниях.
Некоторые ТЦА образуют фармакологически активные метаболиты (например, амитриптилин метаболизируется в нортриптилин, имипрамин — в дезипрамин). Тразодон — производное триазолопиридина, не строго трицикличен, менее антихолинергичен и кардиотоксичен. Препарат имеет весьма выраженный седативный эффект, но препарат обычно используют в пожилом возрасте; может быть антидепрессантом выбора при эпилепсии.
Побочные эффекты трициклических антиметаболитов. Из-за блокады мускариновых рецепторов побочными эффектами трициклических антидепрессантов могут быть: сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания, тахикардия и нарушение аккомодации. Антагонизм с а1-адренорецепторами может вызвать ортостатическую гипотензию, а антагонизм с Н1-рецепторами ведет к седации. Изменения в функции серотонинергической системы приводят к сексуальной дисфункции, включая потерю либидо и аноргазмию. Толерантность к антихолинергическим неблагоприятным эффектам развивается в пределах 2 нед. Их можно минимизировать постепенным увеличением дозы.
Противопоказания трициклических антидепрессантов. Противопоказаниями могут быть простатит, закрытоугольная глаукома, недавно перенесенный инфаркт миокарда и блокада сердца. Необходимо применять с осторожностью, если пациент имеет:
Взаимодействия трициклических антидепрессантов. ТЦА увеличивают эффекты алкоголя, других антихолинергических средств, эпинефрина и норэпинефрина. Фатальное взаимодействие может происходить с лидокаином при использовании местных анестезирующих препаратов.