ЭКГ при тахикардии с широкими желудочковыми комплексами
Хотя во время суправентрикулярной тахикардии (СВТ) иногда может возникать блокада ножки пучка Гиса, что приводит к уширению желудочковых комплексов, тахикардия с широкими комплексами QRS в большинстве случаев является желудочковой по своему происхождению.
В пользу желудочковой тахикардии (ЖТ) (в противоположность суправентрикулярной тахикардии (СВТ) с блокадой ножки пучка Гиса) свидетельствует наличие повреждения миокарда, прямые или косвенные признаки независимой активности предсердий, продолжительность QRS, превышающая 0,14 с, конкордантность комплексов в грудных отведениях и резкое отклонение ЭОС. Ни минимальные отклонения от регулярного ритма во время тахикардии, ни гемодинамические эффекты аритмии не могут служить признаками, позволяющими определить ее происхождение.
При суправентрикулярной тахикардии (СВТ), протекающей с блокадой ножки пучка Гиса, морфология желудочковых комплексов обычно соответствует типичным признакам блокады ЛНПГ или ПНПГ. В качестве диагностического теста никогда не следует применять верапамил. С диагностической целью во всех случаях, когда это возможно, во время тахикардии следует зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.
Тахикардии суправентрикулярного происхождения иногда протекают с широкими комплексами QRS. В таких случаях они могут имитировать ЖТ. В настоящее время появилась тенденция к неверной интерпретации ЖТ как СВТ, а не наоборот.
Причины тахикардии с широкими желудочковыми комплексами
Тахикардия с широкими желудочковыми комплексами может представлять собой:
• желудочковые тахикардии (ЖТ);
• суправентрикулярные тахикардии (СВТ), когда во время синусового ритма уже имелась блокада ножки пучка Гиса;
• суправентрикулярные тахикардии (СВТ) с частотно-зависимой блокадой ножки пучка Гиса (т.е. блокада ножки развивается во время тахикардии);
• синдром WPW: если во время ТП или ФП предсердные импульсы проводятся на желудочки по дополнительному АВ-пути или при относительно редко встречающейся «антидромной» форме АВРТ, когда проведение на желудочки осуществляется по ДПП.
Для дифференцирования суправентрикулярной тахикардии (СВТ) с широкими желудочковыми комплексами и желудочковой тахикардией (ЖТ) используется ряд рекомендаций.
Резкое падение артериального давления при возникновении приступа АВРТ.
Бесполезные рекомендации по оценке ЭКГ с тахикардией с широкими желудочковыми комплексами
Зачастую утверждается, что желудочковая тахикардия (ЖТ) сопровождается выраженными нарушениями гемодинамики, а СВТ - нет. Это не верно. Иногда ЖТ протекает с минимальными симптомами или даже бессимптомно, тогда как СВТ при очень высокой ЧСС или при наличии органической патологии сердца может вызвать развитие сердечной недостаточности или шока.
Другое часто цитируемое, но ошибочное правило гласит, что при суправентрикулярной тахикардии (СВТ) ритм сердца является правильным, а при ЖТ он слегка нерегулярен.
Верапамил способен купировать суправентрикулярные тахикардии (СВТ) или снизить частоту сокращений желудочков при ФП или ТП. Это свойство использовалось для проведения лекарственной пробы с целью верификации источника тахикардии. Однако если ввести препарат во время ЖТ, может развиться опасная артериальная гипотензия. Поэтому ни в коем случае не следует применять верапамил для верификации источника тахикардии с широкими желудочковыми комплексами.
а - Вторая желудочковая экстрасистола инициирует желудочковую тахикардию (ЖТ).
Можно видеть независимую активность предсердий.
б - Желудочковая тахикардия (ЖТ) (отведение II). 8-й комплекс является синусовым захватом.
Полезные рекомендации
1. Независимая активность предсердий. При наличии прямых или косвенных признаков независимой активности предсердий диагноз СВТ следует исключить. Как обсуждалось в главе 12, для обнаружения предсердной активности может потребоваться внимательный анализ ЭКГ в нескольких отведениях. Поэтому во всех случаях, когда это возможно, во время тахикардии следует зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.
Иногда независимую активность предсердий удается обнаружить, только зарегистрировав поверхностную ЭКГ одновременно с предсердной электрограммой, полученной при помощи проведенного в ПП трансвенозного катетера-электрода или чреспищеводного зонда-электрода, установленного позади ЛП. Такой инвазивный подход иногда требуется для разрешения диагностической дилеммы.
Большинство моделей имплантируемых ЭКС и дефибрилляторов позволяют передать телеметрически зарегистрированную во время тахикардии предсердную электрограмму.
Желудочковая тахикардия (ЖТ). При внимательном изучении можно заметить признаки независимой активности предсердий.
В отведении I видны зубцы Р, один из которых накладывается на зубец Т1 -го желудочкового комплекса, а другой следует после 4-го.
В отведении V, зубец Р можно видеть после 1-го комплекса QRS.
2. Массаж каротидного синуса. Массаж каротидного синуса позволяет ненадолго замедлить АВ-проведение и, таким образом, прервать АВРТ или снизить частоту сокращений желудочков на фоне ФП или ТП, что дает возможность обнаружить очень высокую частоту активности предсердий.
Массаж каротидного синуса может быть неэффективен при СВТ, поэтому отсутствие эффекта не позволяет утверждать, что тахикардия является желудочковой.
3. Конфигурация желудочкового комплекса. Чем больше продолжительность желудочкового комплекса, тем выше вероятность того, что тахикардия является желудочковой. При ЖТ ширина QRS обычно составляет 0,14 с и более.
Резкое отклонение ЭОС влево или вправо также говорит в пользу диагноза ЖТ. Другим признаком этой аритмии является конкордантность желудочковых комплексов в грудных отведениях, т.е. картина, когда комплексы во всех отведениях положительные или отрицательные.
При сочетании СВТ с блокадой ножки пучка Гиса морфология желудочковых комплексов имеет типичную конфигурацию, которая обычно наблюдается при блокаде ЛНПГ или ПНПГ.
Преимущество одновременной регистрации ЭКГ в нескольких отведениях (I, II, III).
Анализируя ЭКГ в отведении II, можно подумать, что каждому желудочковому комплексу предшествует зубец Р и, таким образом, тахикардия является суправентрикулярной, а не желудочковой.
Однако сравнение ЭКГ с записью в других отведениях позволяет убедиться, что волна, которую можно принять за зубец Р, на самом деле является начальной частью желудочкового комплекса.
4. Экстрасистолы. Если конфигурация желудочкового комплекса во время тахикардии сходна с таковой у экстрасистолы, зафиксированной при нормальном ритме, то, возможно, они имеют общий источник. Определить происхождение одиночного эктопического комплекса относительно легко, особенно если доступна регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
5. Аденозин. Аденозин очень эффективен в купировании СВТ, обусловленной механизмом ре-энтри с участием АВ-соединения, и на короткое время снижает частоту ритма желудочков на фоне ФП или ТП, что позволяет идентифицировать диагностически важные волны f или F соответственно. Положительный эффект аденозина с высокой долей достоверности указывает на суправентрикулярное происхождение тахикардии. Поскольку препарат имеет очень короткую продолжительность действия, его применение достаточно безопасно (за исключением, может быть, пациентов с бронхиальной астмой).
Тем не менее в отдельных редких случаях СВТ не устраняется введением аденозина, а ЖТ, источником которой служит выносящий тракт ПЖ, напротив, может быть купирована. Таким образом, эффект аденозина или его отсутствие является важным, но не абсолютно надежным диагностическим критерием, позволяющим дифференцировать ЖТ и СВТ.
Нередко аденозин бездумно назначается при тахикардии с широкими комплексами QRS пациентам с подтвержденным диагнозом ИМ или кардиомиопатии. Однако в таких клинических ситуациях намного более вероятна ЖТ и применение аденозина бессмысленно, если только нет убедительных оснований предполагать, что регистрируемый ритм представляет собой ТП или СВТ в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса.
Электрограммы правого предсердия (ПП) (верхняя кривая), правого желудочка (ПЖ) [средняя кривая) и поверхности тела (нижняя кривая).
Предсердная активность ниже по частоте и не зависит от желудочковой, что подтверждает диагноз желудочковой тахикардии (ЖТ).
6. Клинические факторы. Повреждение миокарда вследствие ИБС, кардиомиопатии и другой патологии может стать причиной ЖТ. С другой стороны, повреждение миокарда не является причиной формирования дополнительного электрического соединения между предсердиями и желудочками, которое необходимо для возникновения реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения. Таким образом, тахикардия с широкими комплексами QRS у пациента с известным повреждением миокарда, вероятнее всего, является желудочковой.
Трепетание предсердий (ТП) и предсердная тахикардия также могут наблюдаться у пациентов с повреждением миокарда и при правильном ритме желудочков могут сопровождаться блокадой ножек пучка Гиса, однако они имеют характерные признаки, которые помогают идентифицировать эти виды аритмии. При ФП ритм желудочков является абсолютно неправильным независимо от того, уширены комплексы QRS или нет, и ее не следует путать с ЖТ.
7. Предыдущие электрокардиограммы. Предыдущие ЭКГ могут быть полезны. На них могут обнаруживаться признаки перенесенного ИМ или значимой гипертрофии ЛЖ, характерной для кардиомиопатии, что увеличивает вероятность ЖТ. Если на фоне нормального ритма выявлялась блокада ножки пучка Гиса, а желудочковые комплексы во время тахикардии имеют такую же морфологию, то более вероятным диагнозом является СВТ.
Желудочковая тахикардия (ЖТ).
Продолжительность желудочкового комплекса составляет 0,18 с.
Конкордантные положительные комплексы в грудных отведениях.
(Редкая форма АВРТ, антидромная тахикардия при синдроме WPW с левосторонним ДПП; может протекать с такой же картиной конкордантных положительных желудочковых комплексов.)
Продолжительность желудочкового комплекса составляет 0,18 с.
Конкордантные отрицательные комплексы в грудных отведениях служат диагностическим признаком желудочковой тахикардии (ЖТ).
АВУРТ, зарегистрированная во время электрофизиологического исследования.
Внутрижелудочковое проведение меняется от нормального (а) до блокады ПНПГ (б).
АВУРТ, зарегистрированная во время электрофизиологического исследования.
Внутрижелудочковое проведение меняется от нормального (а) до блокады ПНПГ (б).
АВУРТ, зарегистрированная во время электрофизиологического исследования (у того же пациента что и выше с блокадой ПНПГ).
Внутрижелудочковое проведение меняется от нормального (а) до блокады ЛНПГ (б).
АВУРТ с развитием блокады ПНПГ во время тахикардии.
Диагноз подтвержден при проведении электрофизиологического исследования.
