Механизм реципрокных (ре-энтри) тахикардий с участием АВ-соединения (АВРТ, АВУРТ)
Реципрокные (ре-энтри) тахикардии с участием АВ-соединения обусловлены наличием дополнительного электрического соединения между предсердиями и желудочками. При этом создаются условия для многократно повторяющегося быстрого движения электрического импульса по кругу, образованному нормальным АВ-соединением и ДПП.
АВРТ обусловлена врожденным ДПП, представляющим собой пучок волокон миокарда, перекидывающийся через предсердно-желудочковую борозду.
При АВУРТ АВ-узел и прилегающая к нему ткань предсердий функционально разделены на два проводящих пути: быстрый и медленный. При АВУРТ АВ-проведение, как правило, происходит по медленному пути, а проведение от желудочков к предсердиям - по быстрому пути.
Как при АВРТ, так и при АВУРТ наблюдается тахикардия с правильным ритмом и обычно узкими комплексами QRS. Тахикардию можно купировать путем стимуляции блуждающего нерва или внутривенного введения аденозина. Наилучшим способом профилактики рецидивов тахикардии является катетерная РЧА.
Эти суправентрикулярные аритмии обусловлены существованием дополнительного электрического соединения между предсердиями и желудочками, так что импульс может многократно и быстро двигаться по кругу, образованному нормальным АВ-соединением и ДПП.
В этом состоит принципиальное отличие от предсердных аритмий, которые обсуждаются в предыдущих трех главах и механизм которых ограничивается только тканью предсердий, а АВ-узел лишь передает часть или все предсердные импульсы желудочкам.
В большинстве случаев органические изменения в сердце отсутствуют. При наличии патологии клапанного аппарата сердца, миокарда или коронарного русла эти состояния следует рассматривать как сопутствующие, но не как причину аритмии. Есть 2 основных типа дополнительного соединения между предсердиями и желудочками.
Инициация реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения.
Предсердная экстрасистола достигает АВ-соединения в тот момент, когда шунтирующий путь еще рефрактерен к возбуждению после последнего сердечного цикла (слева). Поэтому экстрасистола проводится на желудочки только через АВ-узел.
За то время, пока экстрасистола проходит через АВ-соединение и достигает желудочков, проводимость шунтирующего пути восстанавливается, в результате чего он обретает способность проводить электрический импульс обратно в предсердия, инициируя тем самым механизм повторного входа волны возбуждения, или ре-энтри (справа).
Дополнительный путь предсердно-желудочкового проведения
При АВРТ дополнительным путем является врожденная аномалия: пучок волокон миокарда, перкидывающийся через предсердно-желудочковую борозду и, таким образом, «шунтирующий» АВ-узел.
Двойные пути проведения по атриовентрикулярному узлу
При АВУРТ АВ-узел и прилегающая к нему ткань предсердий функционально диссоциированы на два пути: один может проводить импульсы относительно быстро и называется быстрым, а другой проводит импульсы относительно медленно и называется медленным. Быстрый путь имеет относительно более продолжительный период восстановления возбудимости (или рефрактерный период), в то время как рефрактерный период медленного пути короче.
При этой тахикардии, как правило, АВ-проведение происходит по медленному пути, а проведение в обратном направлении, от желудочков к предсердиям, - по быстрому пути.
Два варианта механизма реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения: атриовентрикулярная реципрокная (ре-энтри) тахикардия (АВРТ) вследствие наличия дополнительного пути АВ-проведения и АВУРТ вследствие наличия двойного пути проведения в самом АВ-узле.
В обоих случаях возникает тахикардия с высокой ЧСС и узкими QRS, которую можно купировать аденозином.
ДПП - дополнительный проводящий путь.
*Схема, иллюстрирующая суправентрикулярную тахикардию (СВТ), обусловленные частой патологической электрической активностью в пределах предсердий.
АВ-узел не является составной частью механизма аритмии, а лишь проводит (частично или полностью) предсердные импульсы на желудочки.
Учебное видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)
